Rolul DXA în evaluarea osteoporozei

Osteoporoza este o afecțiune caracterizată prin afectarea rezistenței osoase, ce predispune la un risc crescut de fractură. Rezistența osoasă este determinată de densitatea minerală osoasă (DMO) și alte proprietăți ale osului, care definesc „calitatea osoasă”.

Analiza calității osului oferă detalii despre patogeneza osteoporozei și o înțelegere mai bună a mecanismelor de acțiune ale medicamentelor folosite pentru tratamentul osteoporozei, dar, cu excepția markerilor de turnover osos, nu este încă posibilă măsurarea de rutină, în practica clinică, a altor parametri osoși.

Tehnici de evaluare a riscului de fractură

Tehnici imagistice precum tomografia computerizată (CT) periferică cantitativă de înaltă rezoluție (HR-pQCT) și micro-RMN pot fi folosite pentru evaluarea microarhitecturii trabeculare, dar, în prezent, sunt limitate doar pentru cercetare.

Scorul trabecular osos (TBS) este o măsurătoare ce se poate obține dintr-o analiză DXA a coloanei lombare, cu ajutorul unui software dedicat. Scorul oferă informații despre microarhitectura osoasă, ce pot indica riscul de fractură independent de densitatea osoasă.

Totuși, în absența unei fracturi de fragilitate, densitatea minerală osoasă (DMO) este cel mai bun predictor al riscului de fractură.

Metoda DXA

Determinarea densității minerale osoase cu ajutorul DXA este instrumentul clinic preferat pentru diagnosticarea osteoporozei, prezicerea riscului de fractură și monitorizarea răspunsului la terapie. În absența fracturii de fragilitate, singura metodă de diagnosticare a osteoporozei este scorul DXA la nivelul coloanei lombare, șoldului total, colului femural și radiusului.

Un aparat tipic de absorbțiometrie duală cu raze X (DXA) constă dintr-o masă, pe care este așezat pacientul, și un braț care se mișcă deasupra pacientului, cu un tub emițător de raze X și un detector situat deasupra pacientului. Emițătorul generează fascicule de fotoni cu două niveluri de energie diferite (energie duală). Un colimator, situat sub masă, limitează împrăștierea fotonilor și îi direcționează către zona de interes. Diferența în atenuarea celor două fascicule de fotoni, când trec prin țesuturi diferite ale corpului, permite distincția dintre os și țesuturile moi și cuantificarea DMO. Țesutul mai dens (osul) conține mai mulți electroni și permite unei cantități mai scăzute de fotoni să treacă prin detector. Sistemul DXA conține și un calculator cu un soft special.

Expunerea pacientului la radiații este foarte scăzută, de obicei similară cu iradierea zilnică din mediu. Împrăștierea radiației dincolo de masa aparatului DXA este neglijabilă.

Utilitatea clinică a DXA

DXA este folosită pentru diagnosticarea osteoporozei sau a densității minerale osoase scăzute, pentru estimarea riscului de fractură și monitorizarea modificărilor în timp ale densității minerale osoase.

DXA este indicată în următoarele situații clinice:

  • Femei cu vârsta peste 65 de ani și bărbați peste 70 de ani, indiferent de factorii de risc;
  • Femei la postmenopauză și bărbați cu vârsta între 50 și 69 de ani, cu factori de risc pentru fractură;
  • Adulți peste 50 de ani care au suferit o fractură;
  • Adulți cu anumite afecțiuni (ex.: poliartrita reumatoidă) sau tratament glucocorticoid (prednison în doză zilnică mai mare de 5 mg sau echivalent, pe o durată mai lungă de 3 luni), asociate cu demineralizare osoasă.

Contraindicațiile DXA. Testarea nu trebuie făcută la femeile însărcinate, din cauza radiației ionizante folosite, și ar trebui amânată până după naștere. Valorile DXA pot fi neconcludente în anumite situații cauzate de anomalii structurale, precum artrita severă, dispozitive metalice sau scolioză.

Diagnosticul osteoporozei

Recomandarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) este ca standardul de diagnostic al osteoporozei să fie scorul T măsurat prin DXA la nivelul colului femural. Alte foruri internaționale (ISCD, NOF) sugerează ca diagnosticul de osteoporoză să fie pus prin DXA folosind cel mai scăzut scor T dintre cele obținute la nivelul coloanei lombare L1–L4, șoldului total sau colului femural. Dacă se măsoară și scorul T la nivelul treimii distale a antebrațului, acesta poate fi folosit pentru diagnostic dacă este cel mai scăzut dintre zonele osoase măsurate.

Diagnosticul clinic de osteoporoză poate fi făcut în prezența unei fracturi de fragilitate, indiferent de DMO. Fractura de fragilitate este definită drept acea fractură care apare după cădere de la propria înălțime sau care este asociată cu DMO scăzută și a cărei incidență crește cu vârsta.

Diagnosticul clinic de osteoporoză se stabilește la pacienții cu risc crescut de fractură:

  • Pacienții cu fractură de șold, indiferent de DMO;
  • Pacienții cu fractură de vertebră, humerus proximal, pelvis sau încheietura mâinii, la care scorul T este intre –1,0 și –2,5 deviații standard (DS).

ISCD folosește pentru diagnosticarea osteoporozei criteriile OMS de clasificare a densității minerale osoase în funcție de scorul T:

  • Normal: scor T ≥ 1,0 DS;
  • Osteopenie: scor T între –1,0 și –2,5 DS;
  • Osteoporoză: scor T ≤ –2,5 DS;
  • Osteoporoză severă: scor T ≤ –2,5 DS și fractură de fragilitate.

Stabilirea riscului de fractură

Clasificarea OMS se folosește la femeile în perimenopauză și postmenopauză, dar nu și la femeile sănătoase în premenopauză, deoarece relația între DMO și riscul de fractură nu este bine stabilit în această categorie.

La femeile în premenopauză, se folosește scorul Z. La acestea, diagnosticul clinic de osteoporoză poate fi făcut în prezența unei fracturi de fragilitate sau când densitatea minerală osoasă scăzută (determinată prin DXA) se asociază cu factori de risc pentru fractură. Acești factori de risc pentru fractură sunt: vârsta avansată, fractura la menopauză, rudă de gradul întâi cu o fractură, fumatul, indicele de masă corporală (BMI) scăzut, aportul scăzut de calciu, deficitul de vitamina D, sedentarismul, scăderea timpurie a estrogenilor, demența, alcoolismul, acuitatea vizuală scăzută, istoricul de căderi, densitatea minerală osoasă scăzută.

Cauzele de osteoporoză în premenopauză includ: boli endocrine (hipertiroidism, hiperprolactinemie, hiperparatiroidism primar, acromegalie, hipogonadism, hipercorticism); afecțiuni digestive/nutriționale (deficitul de vitamina D, boala hepatică cronică, boala celiacă, malabsorbția); medicamentele (glucocortizoizii, anumite anticonvulsivante, excesul de substituție tiroidiană); alcoolismul, osteogenesis imperfecta, artrita reumatoidă, mielomul multiplu, BPOC, hipercalciuria idiopatică etc.

Clasificarea OMS poate fi folosită la bărbații cu vârsta peste 50 de ani. La cei sub această vârstă, se folosește scorul Z, iar diagnosticul clinic de osteoporoză nu trebuie pus doar pe baza densității minerale osoase. La bărbații cu vârsta sub 50 de ani cu densitate minerală osoasă scăzută (scor Z ≤ –2,0 DS), diagnosticul de osteoporoză se pune dacă există antecedente personale de fractură de fragilitate și, posibil, și alți factori de risc pentru osteoporoză (corticoterapie de durată, hipogonadism, hiperparatiroidism etc.).

Clasificarea OMS nu trebuie folosită la copii și adolescenți. La aceștia, diagnosticul de osteoporoză nu poate fi formulat doar pe baza criteriilor osteodensitometrice, ci necesită prezența atât a unui istoric de fractură cu semnificație clinică, cât și a unei densități minerale osoase scăzute. Istoricul de fractura cu semnificație clinică include unul sau mai multe dintre următoarele: fractura unui os lung al membrelor inferioare, fractura vertebrală, mai mult de două fracturi ale extremităților superioare. Densitatea minerală osoasă scăzută este definită de un scor Z egal sau mai mic cu –2,0 DS, în funcție de vârstă, sex și dimensiunea corporală.

Când se repetă testarea DXA?

Repetarea testării DXA este recomandată la pacienții aflați în tratament pentru osteoporoză, la care stagnarea sau ameliorarea densității minerale osoase evidențiază un răspuns favorabil la tratament, și la pacienții fără tratament antiosteoporotic, la care evidențierea scăderii densității minerale osoase ar duce la inițierea tratamentului.

Pentru măsurarea modificărilor densității minerale osoase cu ajutorul DXA, se recomandă folosirea aceluiași aparat. Modificările determinate pe aparate DXA diferite pot fi cuantificate doar dacă se face o calibrare între cele două aparate.

Repetarea testării DXA se face când rezultatele pot influența managementul clinic: la un an după inițierea terapiei farmacologice, la șase luni de la inițierea corticoterapiei, sau mai rar atunci când testarea nu influențează managementul pacientului.

În vederea monitorizării, cea mai bună zonă osoasă este cea care răspunde cel mai repede la terapie și anume coloana lombară. Dacă această zonă nu este adecvată pentru măsurători, cum poate fi în prezența artritei degenerative la pacienții vârstnici, se preferă șoldul total.

Concluzii

În concluzie, DXA este cea mai bună metodă pentru diagnosticarea osteoporozei și monitorizarea modificărilor densității minerale osoase apărute în timp. Clasificarea OMS a densității minerale osoase în funcție de scorul T la DXA reprezintă „standardul de aur” pentru diagnosticul de osteoporoză.

Testarea osteoporozei la SANADOR

La SANADOR, diagnosticarea osteoporozei se face cu ajutorul aparatului GE LUNAR PRODIGY, care permite efectuarea examinării țesutului osos la nivelul coloanei lombare, al șoldului și al antebrațului. Echipamentul utilizează cel mai performant software pentru examinarea DXA: Advanced Hip Assessment (AHA), care oferă parametri importanți legați de riscul de fractură.

Echipamentul LUNAR PRODIGY este prevăzut cu un colimator de tip fan beam, cu rolul de a scurta semnificativ timpul de investigație. Echipamentul oferă avantajul unei protecții importante în ceea ce privește iradierea, atât a pacientului, cât și a personalului medical, doza de iradiere fiind practic nedectată de dozimetru.


Informații oferite de
Dr. Claudia Homor, medic specialist Endocrinologie cu competență în osteodensitometrie la Clinica SANADOR Victoriei