Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Cancerul de col uterin este rareori asociat cu sarcina (1 caz la 1.000–10.000 de sarcini) și doar 1–3% din cancerele cervicale sunt descoperite în timpul sarcinii. Diagnosticul se face adesea în urma efectuării unui test Babeș–Papanicolau în primul trimestru, la femeile care nu au efectuat acest test în ultimele 12 luni. În cazul în care rezultatul este modificat, se recomandă urmărire prin colposcopie la 3 luni, pe parcursul sarcinii, și reevaluare la 6 săptămâni după naștere.

Printre factorii de risc implicați în cancerul cervical se numără infecția cu virusul papiloma uman (HPV), vârsta mică la începerea vieții sexuale, partenerii sexuali multipli, fumatul, imunosupresia, infecția cu virusul herpes simplex tip 2, alte infecții ale colului și vaginului, statusul socioeconomic precar, hiperestrogenismul, factori genetici. Implicarea HPV a fost demonstrată, în studii, în 90% din carcinoamele scuamoase ale colului uterin.

Fiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va stabili indicația terapeutică în funcție de stadiul bolii, vârsta sarcinii și dorința pacientei privind sarcina actuală și conservarea fertilității. Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau întârzierea terapiei până la maturitatea fetală documentată.

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă, medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuata cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul. Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu crește semnificativ riscul de avort și, de aceea, este recomandată ca metodă de elecție în stabilirea diagnosticului de cancer cervical. Nu se indică practicarea chiuretajului endocervical la gravide pentru stabilirea diagnosticului de cancer de col. Pentru stadializare, vor fi utilizate metode imagistice precum IRM și ecografia.

Carcinomul cervical in situ

În cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ diagnosticat histopatologic prin biopsie cervicală și care doresc păstrarea sarcinii, medicul poate amâna tratamentul până după naștere. Amânarea terapiei cu câteva luni nu modifică semnificativ prognosticul bolii, evoluția carcinomului in situ fiind lentă.

Medicul specialist Obstetrică-ginecologie va reevalua pacientele cu carcinom cervical in situ la 6 săptămâni post-partum.

Stadiul IA1

În cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea unei conizații cervicale în urma căreia s-au obținut margini negative, medicul trebuie să indice doar urmărirea sarcinii până la termen.

Conizația poate fi efectuată și pe parcursul sarcinii, având același efect terapeutic ca la pacientele negravide. Medicul poate indica și practicarea serclajului colului uterin pentru a preveni incontinența cervico-istmică.

Stadiile IA2 și IIA în trimestrul I de sarcină

Medicul va indica tratamentul chirurgical: histerectomie radicală (cu produsul de concepție in utero) cu limfadenectomie pelvină.

Trahelectomia radicală vaginală cu limfadenectomie pelvină, cu conservarea sarcinii, poate fi considerată o opțiune în cazuri foarte atent selecționate. Invazia ganglionilor suspecți imagistic poate fi verificată histopatologic înainte de 24 de săptămâni de sarcină, de preferat printr-o metodă minim invazivă.

Stadiile IIB și III în trimestrul I de sarcină

Medicul trebuie să indice ca etapă inițială a tratamentului avortul terapeutic medical.

În stadiile IIB și III, tratamentul post-chirurgical constă în radioterapie (radioterapie externă și brahiterapie intracavitară) și chimioterapie.

Trimestrul II de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină este perioada cea mai dificilă din punctul de vedere al asumării unei decizii terapeutice. Riscurile prematurității iatrogene sunt mari.

Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientei înaintea aplicării tratamentului. Amânarea cu câteva săptămâni a finalizării sarcinii (până la viabilitatea fetală) și, implicit, a terapiei nu pare să afecteze prognosticul bolii. Amânarea finalizării sarcinii trebuie decisă de medic doar cu consimțământul informat al gravidei. Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina.

În stadiile IA2–IIA și IIB–III, în cazul în care pacienta optează pentru menținerea sarcinii până la atingerea viabilității fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație cezariană la 32–34 de săptămâni de amenoree (documentarea ecografică a vârstei sarcinii este de preferat), urmată de histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină și chimioterapie, după caz.

După finalizarea sarcinii, comisia multidisciplinară va indica strategia terapeutică în funcție de stadiul bolii. După naștere, radioterapia și chimioterapia pot fi folosite conform acelorași recomandări ca în cazul pacientelor negravide.

Trimestrul III de sarcină

În stadiul IA1, medicului i se recomandă practicarea unei conizații cervicale la 6 săptămâni de la naștere. Aceasta va fi diagnostică, iar, dacă marginile rezecției sunt negative, poate avea și valoare terapeutică în cazul unei leziuni IA1.

Pentru stadiile IA2, IB–IIA, medicul trebuie să practice histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină în continuarea operației cezariene.

În stadiile IIB–IIIB și IIIC, medicul trebuie să practice operația cezariană și apoi să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru chimioradioterapie.

Informații oferite de Dr. Emel Nuraltay, medic specialist Obstetrică-ginecologie, șefa Secției Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic SANADOR.