Implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI)

Procedura de implantare transcateter a valvei aortice (TAVI) este o metodă de cardiologie intervențională prin care se poate implanta o proteza valvulară aortica prin abord transcutanat transfemural, cu rolul de a înlătura obstacolul reprezentat de valva aortică nativă stenozată.

Indicațiile TAVI

Valva aortica montată percutanat transfemural este indicată la pacienți simptomatici, cu stenoză aortică cu calcificări severe, care necesită înlocuirea valvei aortice, dar la care riscul pentru chirurgia pe cord deschis este înalt din cauza bolilor asociate (pacienți inoperabili).

Stenoza aortică degenerativă se instalează mai ales după vârsta de 70 de ani și se manifestă prin dureri toracice, amețeli (până la pierderea conștienței – sincopă), oboseală agravată în timp.

Stabilirea diagnosticului

Pacientul se prezintă la medicul de familie, de unde va fi îndrumat către medicul specialist cardiolog.

Medicul cardiolog, în urma evaluării ecocardiografice, stabilește diagnosticul de certitudine: perete îngroșat al inimii stângi, aria valvei aortice sub 1 cm și viteza de curgere a sângelui prin stenoza aortică peste 4 m/sec, cu asocierea unor calcificări importante ale cuspelor, inelului și pereților aortei ascendente.

Alegerea corectă a dimensiunii valvei

În pregătirea TAVI, evaluarea prin tomografie computerizată cu substanță de contrast este foarte importantă, pentru că evidențiază atât valva aortică, cât și traseul arterial, de la arterele femurale comune, unde va avea loc puncția transfemurală transcutanată, până la nivelul aortei la inel, unde va fi montată valva nouă. Prin această evaluare se decide și calea de abord: transfemurală sau transapicală.

Programe informatice specifice ale firmei care furnizează proteza valvulară, precum și stația de postprocesare a angiografului din dotare permit evaluarea dimensiunii valvei aortice stenozate, precum și mimarea montării noii valve la inelul aortic, pentru a verifica beneficiul procedurii.

Date tehnice precum măsurarea ariei valvei aortice, înălțimea până la originea arterelor coronare, diametrele și aria de la nivel sinotubular și al joncțiunii sinotubulare sunt necesare pentru alegerea corectă a dimensiunii noii valve.

Pe baza investigației angio-CT se pot măsura diametrele arterelor femurale și se poate urmări traseul (tortuozitatea axelor ilio-femurale) care să permită urcarea sistemului de eliberare a valvei până în aorta ascendentă.

Evaluarea efectuată atât la nivelul firmei producătoare, care livrează valva corespunzătoare dimensional, cât și evaluarea efectuată postprocesare și ecocardiografia transesofagiană permit alegerea finală potrivită a noii valve.

Evaluarea preoperatorie

Evaluarea ecocardiografică, electrocardiografică, holter de ritm cardiac vor confirma diagnosticul și bolile asociate și vor realiza diagnosticul diferențial. Asocierea cu calcificări importante ale valvei aortice în zona mitro-aortică (evidențiată la examenul ecocardiografic) ridică riscul intervenției, ca și asocierea cu alte afecțiuni cardiace, cum sunt boala cardiacă ischemică cu stenoze coronariene semnificative diagnosticate prin coronarografie.

Dincolo de investigațiile specifice pentru confirmarea diagnosticului și a bolilor cardiace asociate, evaluarea biologică preoperatorie este foarte importantă și se adresează bolilor de sânge: anemie, poliglobulie, trombocitoză sau trombopenie etc.). De asemenea, se vor realiza culturi bacteriene din diferite zone ale corpului (axilă, zona inghinală, regiunea anală), pentru reducerea riscului suprainfectării noii valve aortice.

Examenul sumar de urină și antibiograma, daca sunt necesare, presupun, de asemenea, reducerea riscului suprainfectării noii valve aortice cu punct de plecare urinar.

Nu în ultimul rând, lipsa tratamentului stomatologic supune pacienții care necesită procedura TAVI riscului suprainfectării. În aceste cazuri, este necesară asanarea focarelor înaintea intervenției.

Înainte de efectuarea procedurii TAVI, pacientul corect diagnosticat va fi evaluat de medicul specialist Anestezie-terapie intensivă, în vederea anesteziei generale sau a somnolenței profunde necesare în timpul actului operator.

Evaluarea ecocardiografică și holter de ritm cardiac stabilesc, de asemenea, diagnosticul tulburărilor de ritm: bloc atrioventricular de diverse grade, fibrilație atrială sau flutter atrial etc. Această investigație facilitează medicului alegerea unui model adaptat de stimulator cardiac permanent în cazul în care, postoperator, acesta devine necesar. În timpul intervenției, pacientul este susținut de un stimulator temporar în așteptare și utilizat la momentul montării noii valve aortice.

Valve utilizate în procedura TAVI

Valvele aortice utilizate intervențional sunt de mai multe tipuri. Cel mai frecvent sunt utilizate valve alcătuite dintr-un schelet metalic, în principal din nichel și titan, puțin alergenice, și din material pericardic porcin sau bovin tratat în prealabil.

Unele valve pot fi montate pe un balon, care le expandează la nivelul inelului aortic, în vreme ce altele sunt autoexpandabile (Sapien 3 – Edwards; Evolut R – Medtronic).

Valva Sapien 3 este este comprimată pe un balon, într-un suport lung, cu care va ajunge pe cale arterială, de la abordul femural la inelul aortei
Valva Evolut R este premontată și se autoexpandează după ce este poziționată la inelul aortei

Valva este transportată în condiții de maximă securitate (cutii metalice groase, cu ser specific steril). Pentru modelul Edwards Sapien 3 este comprimată pe un balon, într-un suport lung, cu care va ajunge pe cale arterială, de la abordul femural la inelul aortei. Valva Evolut R, autoexpandabilă, este deja premontată.

Procedura de implantare transcateter a valvei aortice (TAVI)

Pacientul este intubat și ventilat mecanic sau în somnolență profundă (mai ales pentru pacienții cu boli respiratorii), cu cale venoasă centrală și stimulatorul cardiac temporar montat pe vena jugulară și poziționat în ventriculul drept.

Pacientul beneficiază de ecocardiografie transesofagiană atât imediat înaintea intervenției, pentru confirmarea dimensiunii necesare a noii valve aortice, cât și imediat după montarea valvei, pentru verificarea poziției corecte a valvei și a eventualelor complicații imediate (poziția prea sus sau prea jos, hematomul periaortic etc.).

Abordul arterial femural transcutanat se realizează la nivelul arterei femurale comune după efectuarea unei arteriografii locale. În funcție de calitatea arterială a acestei zone (calcificări importante sau nu) se va alege modul de abord arterial: fie prin denudare chirurgicală, fie cu ajutorul unor dispozitive care se utilizează, de asemenea, transcutanat, în vederea unei suturi arteriale de la piele, fără incizie chirurgicală (Proglide, Angioseal etc.).

Valva va fi implantată fie prin expandarea balonului ce o susține, fie prin aotoexpandare, după poziționarea în inelul aortic.

Pentru menținerea poziției corecte la momentul poziționării și expandării valvei, pacientul este trecut pe ritm cardiac cu frecvență înaltă, 160–180 bătăi/min, la care mișcările cordului sunt practic oprite timp de 30–45 secunde. După expandarea valvei cu ajutorul balonului sau prin autoexpandare, se revine, cu ajutorul stimulatorului cardiac temporar, la frecvența cardiacă nativă a pacientului, pentru evidențierea eventualelor modificări electrocardiografice – bloc atrioventricular, supra- sau subdenivelări de segment ST ca semne de ischemie miocardică, în vederea corectării lor. Dacă se instalează bloc atrioventricular de grad înalt sau total, stimulatorul va rămâne în funcțiune, cu urmărirea pacientului timp de 24–72 ore, până la decizia de montare sau nu a unui stimulator definitiv.

După montarea valvei, se îndepărtează dispozitivul din calea arteriala și se închide locul de abord (chirurgical sau cu dispozitivele specifice).

Supravegherea postintervențională

După finalizarea procedurii, pacientul este transferat pe Secția de Terapie Intensivă, unde este supravegheat clinic, biologic și ecocardiografic în vederea diagnosticării precoce a eventualelor complicații postoperatorii. După primele 24 de ore de terapie intensivă, dacă pacientul nu are complicații, este transferat în salon sub îngrijirea medicului cardiolog și poate fi externat după 72 de ore, cu reevaluare ecocardiografică, electrocardiografică și biologică.

Pacientul revine la control după prima lună și apoi la 6 luni și la 1 an, dacă nu sunt probleme care să necesite control cardiologic precoce.

Posibile complicații

Procedura se poate asocia, în anumite situații de boli asociate, cu complicații majore, unele incompatibile cu viața.

Complicațiile legate de cateterizare pot fi minore (hematom la locurile de puncție) sau majore (ischemie acută a membrelor inferioare, hematom retroperitoneal), legate de caracterul invaziv al intervenției.

Complicațiile legate de implantarea valvei pot include: disecția de aortă, ruperea inelului aortic, hematomul periaortic, ruptura de aortă, regurgitarea paravalvulară (trecerea sângelui pe lângă valva implantată – leak paraprotetic – sau regurgitare severă), tamponada cardiacă, infarctul miocardic acut sau modificări ECG postprocedural, tulburări de ritm cardiac (în 29% din cazuri bloc atrioventricular complet, necesitând implantarea unui pacemaker definitiv), accident vascular cerebral, embolie periferică secundară.

Complicațiile pot necesita tratament intervențional (montarea de stenturi pe arterele coronare sau arterele de abord) sau tratament chirurgical clasic, în urgență.

Abord transapical pentru situații dificile

Având în vedere complexitatea procedurii și variabilitatea patologiei asociate, există și pacienți care nu pot beneficia de abordul femural arterial transcutanat din cauza fenomenelor asociate de boală ocluzivă a membrelor inferioare sau „aortă de porțelan”.

De aceea, echipa a dezvoltat și tehnica transapicală de abord, practicată de chirurgii cardiovasculari printr-o incizie intercostală la vârful cordului. Valva nouă, adaptata metodei transapicale, poate fi introdusa pe modelul intervențional și eliberată cu ajutorul balonului de suport. Recuperarea pacienților este rapidă și crește calitatea vieții pacientului.

Tehnologie

Laboratorul de Cardiologie Intervențională din Spitalul Clinic SANADOR oferă pacienților noștri posibilitatea unui astfel de tratament, fiind printre puținele centre care efectuează acest tip de procedură, beneficiind de toate specialitățile necesare și de pregătirea profesională specifică avansată a echipei: Anestezie-terapie intensivă, Cardiologie, Cardiologie intervențională, Chirurgie cardiacă și cardiovasculară. Echipa noastră a efectuat prima intervenție de acest tip în februarie 2014.

Departamentului de Cardiologie Intervențională al Spitalului Clinic SANADOR este utilat cu 2 angiografe de ultimă generație Philips Azurion 7.

Philips Azurion 7 a fost lansat în februarie 2017 și face parte din aparatura de ultimă generație de platformă terapeutică ghidată imagistic, asigurând o reducere a dozei de iradiere cu 50% în domeniul cardiologiei și 70% în domeniul vascular, și o înaltă calitate a imaginii. Angiograful Azurion 7 conferă o claritate înaltă a imaginii pe parcursul procedurilor vasculare de finețe, pentru care nevoia de vizibilitate e maximă, în același timp utilizând doze de iradiere reduse cu circa 50-70% în funcție de domeniul de utilizare, atât pentru pacient cât și pentru personalul din sală.

Recuperarea pacienților este rapidă și perioada de spitalizare scurtă. Înlocuirea valvei aortice prin procedura TAVI crește calitatea vieții pacientului.

Informații oferite de Dr. Rodica Niculescu, medic primar Cardiologie cu competențe în Cardiologie invazivă și intervențională, șefa Laboratorului de Cardiologie Intervențională din Spitalul Clinic SANADOR.

SANADOR