Sindromul de ovar polichistic

Sindromul de ovar polichistic reprezintă o disfuncție ovariană caracterizată de oligo-/anovulație (ovulații neregulate și cu un ciclu menstrual prelungit, până la dispariția ovulației), hiperandrogenism (niveluri ridicate de hormoni androgeni) și rezistență la insulină, având ca expresie clinică tulburări ale ciclului menstrual, infertilitate, hirsutism, acnee și exces ponderal.

Pacientele afectate sunt femei aflate la vârstă fertilă. Se constată frecvent o agregare familială (mai multe cazuri la persoane direct înrudite), ceea ce indică o componentă genetică a sindromului. Incidența acestui sindrom este variabilă, în medie de 10%, fiind considerată cea mai frecventă afecțiune endocrină la femei.

Etiologia sindromului de ovar polichistic este controversată, fiind implicați factori genetici și de mediu.

Diagnosticul sindromului de ovar polichistic

Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile stabilite la Rotterdam în 2003, fiind necesare oricare două elemente din următoarele trei:

• oligoovulație sau anovulație;
• hiperandrogenism clinic și/sau biochimic;
• aspect ecografic de ovar polichistic.

Oligoovulația/anovulația se manifestă prin tulburări de ciclu menstrual cu perioade de amenoree secundară și infertilitate.

Hiperandrogenismul clinic se caracterizează prin hirsutism (exces de păr în zone caracteristice bărbaților – față, corp), iar cel biochimic prin valori crescute ale hormonilor androgeni (testosteronul plasmatic total și liber, androstendionul, dehidroepiandrosteronul – DHEAS).

Ecografia utero-ovariană (transvaginală sau pelvină) poate confirma prezența aspectului ecografic caracteristic pentru sindromul de ovar polichistic: ovare mărite de volum, cu peste 10–12 imagini chistice pe secțiune, reprezentând foliculi ovarieni în diferite stadii de dezvoltare.

Manifestări clinice ale sindromului de ovar polichistic

Afecțiunea debutează încă din viața intrauterină, dar se manifestă clinic diferit, în funcție de vârsta femeii:

• debut clinic la pubertate cu elemente de hiperandrogenism și dereglări de ciclu menstrual (dismenoree, metroragie);
• în perioada fertilă: infertilitate, pierderi de sarcină, preeclampsie;
• la menopauză: creșterea riscului cardiovascular și a incidenței unor forme de cancer.

Pe lângă manifestările legate de excesul hormonal, la toate vârstele se manifestă riscul metabolic legat de insulinorezistență și apariția sindromului metabolic.

În absența tratamentului, evoluția naturală este caracterizată de:

• bradi/spaniomenoree sau amenoree secundară și infertilitate;
• risc de cancer endometrial prin hiperplazie de endometru necontrolată în contextul hiperestrogenismului relativ;
• consecințe ale obezității și rezistenței la insulină – hiperinsulinism, dislipidemie, diabet zaharat, ateroscleroză, hipertensiune arterială.

Tratamentul sindromului de ovar polichistic

Obiective terapeutice

• Restaurarea ovulației (restabilirea funcției gonadice) prin suprimarea secreției de androgeni;
• Controlul hiperplaziei endometriale;
• Ameliorarea profilului metabolic;
• Ameliorarea semnelor clinice de hiperandrogenism;
• Scăderea în greutate pentru pacientele cu BMI > 25 kg/m².

Dieta și modificarea stilului de viață

În cazul pacientelor supraponderale/obeze, o scădere în greutate cu 5–10% poate ameliora semnificativ tabloul clinic și paraclinic și poate restaura funcția gonadică fără alte intervenții medicale.

Se indică respectarea unei diete care să promoveze o alimentație sănătoasă și integrarea activității fizice în programul zilnic. Studiile arată că până la 60% din pacientele care își modifică stilul de viață și obțin o scădere semnificativă în greutate obțin sarcina fără alte intervenții medicale.

Tratamentul medical pentru sindromul de ovar polichistic

Tratamentul medical presupune controlul hiperestrogenismului relativ și supresia secreției de androgeni. Clasele de medicamente folosite sunt contraceptivele orale, progesteronul, medicația antiandrogenică și agenții de reducere a rezistenței la insulină — biguanide (metformin). O altă categorie de medicamente este cea folosită pentru inducerea ovulației la pacientele care doresc sarcina.

Contraceptivele orale realizează o supresie a axului gonadic și inhibă secreția de androgeni ovarieni, controlând astfel efectele clinice ale hiperandrogenismului. Alegerea unui preparat depinde de vârsta și profilul pacientei, componenta progestativă fiind variabilă ca afinitate pentru receptorul androgenic și efecte. Se recomandă administrarea contraceptivelor orale timp de 21 de zile/lună, cu monitorizare ecografică la 6 luni și determinarea testosteronului plasmatic la 3–6 luni de tratament.

Contraindicațiile absolute ale utilizării contraceptivelor orale sunt sarcina, istoricul personal de trombembolism venos sau infarct miocardic, boala vasculară cerebrală sau coronariană, cancerul de sân, diabetul zaharat complicat, hipertensiunea arterială necontrolată, afecțiunile hepatice active, iminența unei intervenții chirurgicale cu imobilizare de durată, sângerările vaginale nediagnosticate, migrenele cu aură, icterul colestatic și femeile fumătoare cu vârsta peste 35 ani. Contraindicațiile relative sunt vârsta peste 35 de ani, obezitatea, fumatul, istoricul de afecțiuni hepatice, diabetul zaharat echilibrat, hipertensiunea arterială controlată.

În cazul în care pacienta dorește sarcină sau administrarea contraceptivelor este contraindicată, combaterea hiperestrogenismului relativ și a hiperplaziei endometriale se realizează prin administrarea de progesteron 10 zile pe lună (zilele 15–25 ale ciclului menstrual), obținându-se astfel menstra lunar, fără ameliorarea celorlalte componente ale sindromului de ovar polichistic.

Metforminul se poate asocia oricărei scheme terapeutice, fiind eficient atât în scăderea producției de androgeni, cât și în reluarea funcției reproductive, prin scăderea rezistenței la insulină. Se inițiază terapia cu doze mici după masă, pentru a evita reacțiile adverse digestive (500 mg/zi în 2 prize), cu creștere progresivă până la maximum 2.000 mg/zi, dar doza uzuală de întreținere este de 1.500 mg/zi în 3 prize. Tratamentul cu metformin poate fi urmat până la obținerea sarcinii.

Medicația antiandrogenică include următoarele preparate, cu eficiență similară în studiile clinice desfășurate până în prezent:

• Spironolactonă în doze de până la 200 mg/zi acționează ca antagonist competitiv asupra receptorului androgenic și ameliorează manifestările clinice ale hiperandrogenismului;
• Ciproteronă acetat 50 mg în doze variabile, în combinație cu contraceptivele orale;
• Finasteridă 5 mg/zi – inhibă 5-alfa reductaza și conversia testosteronului în dihidrotestosteron (DHT);
• Flutamidă 250 mg x 2/zi – antagonist competitiv al receptorului androgenic.

Eficiența terapeutică se apreciază prin:

• reluarea funcției ovulatorii;
• scăderea nivelului plasmatic al androgenilor;
• ameliorarea semnelor de hiperandrogenism;
• obținerea sarcinii;
• ameliorarea profilului metabolic.

Dr. Corina Neamțu

Informații oferite de Dr. Corina Neamțu, medic primar Endocrinologie la SANADOR