Proceduri de revascularizare a miocardului ischemic: bypassul aortocoronarian

Bolile cardiovasculare rămân principala cauză de deces la nivel mondial, dar și în România. Dintre acestea, un rol principal în mortalitate și în morbiditate este jucat de boala cardiacă ischemică.

Boala cardiacă ischemică

Cardiopatia ischemică apare ca urmare a îngustării semnificative sau a închiderii complete a coronarelor, vase de sânge care perfuzează mușchiul cardiac. Ideal ar fi ca aceste artere să rămână permeabile pe tot parcursul vieții, însă, în anumite condiții, la nivelul peretelui vascular apar plăci de aterom ca urmare a unui proces inflamator și proliferativ, formațiuni care în timp se calcifică și limitează sau opresc complet debitul de sânge spre miocard. Inima își pierde din performanța contractilă sau devine complet akinetică.

Anumite plăci de aterom instabile sunt responsabile de apariția infarctului miocardic acut, prin ulcerarea acestora în interiorul vasului și formarea unui tromb la acest nivel. Se produce astfel obstrucția acută a arterei, cu ischemie miocardică acută, care se poate extinde dacă vasul implicat perfuzează un teritoriu mare. În astfel de situații, pot apărea complicații precoce cu prognostic prost, precum șocul cardiogen, edemul pulmonar acut, instalarea aritmiilor sau a tulburărilor de conducere, precum și complicații mecanice precum insuficiența valvei mitrale prin ruptura de mușchi papilar, defect septal interventricular, ruptură de perete liber, anevrism de ventricul stâng.

Diagnosticul ischemiei cardiace

Dintre metodele avansate utilizate pentru diagnosticul bolii cardiace ischemice amintim coronarografia, o investigație imagistică larg utilizată pentru depistarea leziunilor coronariene, care presupune injectarea de substanță de contrast la nivelul coronarelor.

Stenozele semnificative hemodinamic sunt cele care determină o îngustare de 70% sau mai mult a lumenului vascular; în cazul arterei descendente anterioare, considerate a fi cel mai important vas al inimii, se are în vedere o stenoză de 50%.

Electrocardiograma, atunci când este modificată, este utilă în depistarea afecțiunii ischemice, însă, din păcate, nu identifică semne patognomonice la jumătate din pacienții cu angină cronică stabilă. Electrocardiografia de stres este o metodă simplă și ieftină pentru screeningul bolii ischemice, oferind informații suplimentare despre severitatea ischemiei și prognosticul bolii.

Ecocardiografia, în principal de efort sau stres farmacologic, a câștigat o popularitate din ce în ce mai mare. Totodată, această investigație imagistică poate aduce informații cu privire la boala valvulară concomitentă.

Angio-CT coronarian este o investigație imagistică a cordului și a arterelor coronare, care reprezintă o alternativă la coronarografia clasică. Angio-CT poate evidenția plăcile de aterom de la nivelul coronarelor, tipul de plăci (moi, calcificate, mixte), precum și efectul acestora asupra lumenului vasului (stenoze, ocluzii).

Strategii de revascularizare a miocardului

Revascularizarea miocardului este o strategie de tratament cu eficiență dovedită în prelungirea supraviețuirii. Tehnicile de revascularizare includ angioplastia coronariană percutanată (PCI), prin cardiologie intervențională, și bypassul aortocoronarian (CABG), o procedură chirurgicală.

Bypassul aortocoronarian

Dr. Elena Nechifor (dreapta), șef Secție Chirurgie Cardiovasculară, Spitalul Clinic SANADOR

Tehnicile actuale pentru bypassul aortocoronarian se însoțesc de morbiditate și mortalitate perioperatorii scăzute, cu rezultate excelente pe termen lung. Chirurgia patologiei coronariene sub circulație extracorporală rămâne standardul între procedurile de revascularizare miocardică – celelalte tehnici includ PCI, CABG off-pump, CABG robotizat, revascularizare hibridă. Trebuie precizat că intervenția chirurgicală nu rezolvă problema de bază, stenoza produsă de placa de aterom, ci folosește o soluție alternativă de revascularizare a miocardului, aducând sânge prin intermediul unui graft dincolo de leziune, trecând astfel peste porțiunea îngustată a vasului (bypass).

Indicațiile bypassului aortocoronarian

Indicațiile revascularizării miocardice prin bypass aortocoronarian, conform ghidurilor internaționale, includ:·        

  • Leziune unicoronariană cu stenoză proximală > 50% a arterei descendente anterioare;·        
  • Leziune bicoronariană cu stenoză proximală > 50% a arterei descendente anterioare;        
  • Boală coronariană cu stenoză > 50% a trunchiului comun stâng;·        
  • Boală coronariană cu leziuni tricoronariene.

Abordul chirurgical pentru bypassul aortocoronarian

Cel mai frecvent, abordul chirurgical pentru bypassul aortocoronarian se face prin sternotomie mediană, sub anestezie generală cu intubație orotraheală.Intervenția chirurgicală se poate desfășura cu circulație extracorporală, clamparea aortei și oprirea cordului prin bradicardie progresivă, sub asistarea circulației extracorporale fără oprire cardiacă, sau chiar fără conectarea la mașina de cord-pulmon (off-pump).

Grafturi folosite pentru bypass

Grafturile folosite pot fi arteriale, provenind din artera mamară internă stângă, artera mamară internă dreaptă, artera radială, artera ulnară, artera gastroepiploică, artera epigastrică inferioară, sau venoase, provenind din vena safenă internă sau vena safenă externă. În prezent, în revascularizarea chirurgicală, se folosesc doar autogrefoanele, întrucât încă nu a fost găsită o alternativă de sinteză care să îndeplinească perfect rolurile materialului biologic propriu. Daca este să alegem grafturile cu patența cea mai bună, arterele sunt preferate, însă tipul de graft folosit depinde de comorbidități: prezența diabetului zaharat, a dilatărilor varicoase de la nivelul venelor safene, a obezității, asocierea patologiei maligne, complicațiile mecanice postinfarct miocardic acut etc.

Montajul graftului în bypassul aortocoronarian

Montajul cel mai des folosit în cazul leziunilor tricoronariene este anastomoza arterei mamare interne stângi la nivelul arterei descendente anterioare și grefoane venoase safene interne la nivelul arterei circumflexe și arterei coronare drepte. Astfel sunt revascularizate cele trei teritorii importante ale cordului. În cazul revascularizării complet arteriale, sunt folosite arterele mamară internă stângă și dreaptă și artera radială.

Tehnici chirurgicale minim invazive

Familiarizarea și folosirea pe scară largă a tehnicilor off-pump a facilitat dezvoltarea și aplicarea procedurilor de revascularizare chirurgicală prin abord minim invaziv, dedicată unei categorii de pacienți atent selectați. Astfel, vorbim de minitoracotomie stângă pentru recoltarea la vedere a arterei mamare interne stângi de la nivelul peretelui toracic anterior sau recoltarea toracoscopică sau asistată robotic a arterei mamare interne, urmate de realizarea directă a anastomozei off-pump la nivelul arterei descendente anterioare sau tehnici total endoscopice. Fezabilitatea revascularizării miocardice prin abord minim invaziv a fost dovedită clinic. Utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive a creat un val de entuziasm în rândul comunității chirurgicale internaționale, utilizarea lor fiind în prezent în expansiune.

Informații oferite de Dr. Elena Nechifor, medic specialist Chirurgie cardiovasculară, șefa Secției Chirurgie Cardiovasculară din Spitalul Clinic SANADOR