Diabetul zaharat

Diabetul este o boala cunoscuta inca din antichitate, tratabila abia de la jumatatea secolului XX, de cand Nicolae Paulescu a descoperit insulina. DZ, mai ales cel de tip 2, adeseori asociat cu obezitatea, este boala secolului XX-XXI, spre deosebire de avitaminoze (Beri-Beri, Pelagra) la saraci si guta (Podagra) la bogati, in secolele trecute. Din cauza schimbarilor brutale ale modului de viata din ultimul secol: trecerea la stilul de viata ,,occidental", cu exces de mancaruri concentrate si sedentarism, frecventa diabetului a crescut exponential. Conform studiului PREDATORR din 2014, la noi prevalenta DZ 2 este de doua ori mai mare decat cea estimata pana atunci, respectiv 11,6% (ceea ce presupune intre 1.535.413 si 1.967.200 de pacienti cu DZ 2, cu varste intre 20 si 79 de ani), cu repatitie, paradoxal, mai mare in zonele sudice, ,,sarace" si mai mica in zonele vestice, ,,bogate". Se estimeaza ca pentru un pacient cu diabet cunoscut ar putea fi inca 2 neluati in evidenta. Boala presupune doua entitati majore:

1. DZ 1 - autoimun - cauzat de aparitia de autoanticorpi (antiinsulinici, antiGAT, anti celula beta) si care duce, in scurt timp, la disparitia celulelor beta secretorii si, deci, la obligativitatea tratamentului insulinic pentru asigurarea supravietuirii.
2. DZ 2 - de epuizare - in care apoptoza celulelor beta este crescuta prin suprasolicitare din varii cauze (cel mai adesea din cauza cresterii necesarului de insulina cauzata de excesul de tesut gras si/sau cresterea lipidelor sangvine). Numarul celulelor insulinosecretoare scade progresiv si, deci, scade si secretia insulinca.

Organismul foloseste insulina intai ca sa ,,sature" foamea de insulina a tesutului gras, apoi ca sa depoziteze lipidele sangvine la nivelul tesutului adipos si, pe urma, ca sa scada nivelul glicemiei. Mai exista si alte forme rare de DZ - LADA - DZ 1 cu instalare lenta, care evolueaza mult timp ca DZ 2 sau diabetul gestational, formele MODY, secundar bolilor endocrine (Cushing), iatrogen, ,,de foame", avand si ele o evolutie si un tratament asemanatoare DZ 2. Simptomatologia DZ 1 este brutala de la debut, cu forma clasica: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala, astenie si coma, spre deosebire de DZ 2, care evolueaza asimptomatic multa vreme, fiind descoperit accidental. Atunci cand descoperim, insa, DZ 2 (asimptomatic - glicemii intre 130-200 mg%) el are deja o evolutie de 6-7 ani si jumatate din masa celulelor beta-secretorii a disparut. Boala evolueaza progresiv indiferent de tratament, intrucat suprasolicitarea celulelor restante creste progresiv pe masura ce raman tot mai putine. Concluzie: boala trebuie depistata cat mai rapid si trebuie tratata imediat ce a fost descoperita. Tratamentul bolii presupune 3 elemete:

1. Dieta - teoretic, scaderea aportului glucidic ar trebui sa scada nivelul glicemiei. Dieta nu este restrictiva - singurii oameni care mananca normal sunt cei sub 5% dintre pacientii cu DZ care respecta cantitativ si calitativ regimul. Restul de 95% dintre cei cu DZ si toti cei fara DZ, facem niste abuzuri atat de mari, incat pacientii cu diabet se simt privati de o multime de lucruri ,,bune". De fapt, sunt privati de excese.
2. Efortul fizic - presupune consumul de glucoza, deci scaderea glicemiei. Daca pacientul nu poate face efort trebuie limitat aportul alimentar la cat este necesar pentru efortul facut.
3. Tratamentul medicamentos
   1. In cazul DZ 1, presupune inlocuirea insulinei endogene, absente, cu insulina exogena, in mai multe prize, pentru asigurarea unor glicemii bazale si post prandiale, in limite normale.
   2. In cazul DZ 2, tratamentul are 3 principii:

• Scaderea insulinorezistentei astfel incat insulina produsa sa fie cat mai eficient folosita.
• Cresterea insulinosecretiei prin stimularea celulelor beta (care insa se vor epuiza mai repede in timp)
• Suplimentarea insulinei endogene insuficienta cu insulina exogena, in una sau mai multe prize, pentru mentinerea glicemiei pre- si post prandiale in limite normale.

Exista si tratamente mai noi ce presupun fie incetinirea golirii gastrice, scaderea secretiei de glucagon si cresterea pe alta cale a secretiei de insulina, cu analogi incretinici (hormoni intestinali), fie prelungirea vietii incretinelor proprii prin inhibarea dipeptidilpeptidazei-4, enzima care neutralizeaza incretinele, fie prin cresterea ratei de eliminare renala a glucozei cu scaderea consecutiva a glicemiei. Evolutia bolii este progresiva, motiv pentru care, tot progresiv, se trece de la o etapa de tratament la alta, boala fiind grava nu atat prin ea insasi, cat mai ales prin complicatiile ei. Complicatiile diabetului sunt acute, presupunand coma diabetica sau hiperosmolara, complicatie grava, relativ rara in ultima vreme, cu evolutie posibila spre deces sau cronice microvasculare:

• retinopatia diabetica - apare dupa multi ani de evolutie necontrolata a DZ, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de orbire
• nefropatia diabetica (boala cronica de rinichi) - determina IRC cu necesitatea dializei sau transplantului renal.
• neuropatia diabetica - periferica, cu dureri plantare violente sau autonoma cu tahicardie permanenta sau stop cardiac, apnee in somn, gastropareza mergand pana la ileus paralitic, disfunctie erectila sau macrovasculara: ateroscleroza precoce cu BCI si adeseori IM indolor cu evolutie spre exitus, lucru care ii face pe cardiologi sa considere ca asocierea BCI cu DZ 2 are un prognostic la fel de prost ca si un infarct in antecedente. AVC este de 4 ori mai frecvent la pacientii diabetici, iar arteriopatia obliteranta asociata cu gangrena este cea mai frecventa cauza de amputatie de membre inferioare.

Dintre complicatiile iatrogene ale diabetului, cea mai grava este hipoglicemia, fie prin supradozare insulinica si/sau de sulfoniluree sau efort mai mare si aport glucidic insuficient. Este o complicatie grava, putand genera IM, AVC sau boala Altzheimer, mergand pana la decerebrare. O alta complicatie a tratamentului cu sulfonilureice sau insulina este cresterea ponderala, favorizata de hiperinsulinism, dar determinata de nerespectarea cantitativa a dietei - pacientii nu cantaresc mancarea. In concluzie, boala diabetica este obligatoriu a fi depistata cat mai curand, a fi tratata corect (aici dieta reprezinta 60% din tratament, efortul fizic 15-20% si medicatia 20-25% in cazul DZ 2), presupune automonitorizare glicemica si dispensarizare prin CAD. Dr. Doru Negru