Intervenții chirurgicale practicate pentru defectele peretelui abdominal

În acest articol, vă propunem o scurtă descriere a procedeelor actuale practicate în chirurgia defectelor peretelui abdominal, cu scopul de a vă facilita alegerea procedeului potrivit.

Scurt istoric

Înainte de 1993, montarea unei proteze parietale (plase) prin chirurgie clasică a fost standardul pentru cura herniilor abdominale, fie ele inghinale, ombilicale sau incizionale (cele care apar după inciziile chirurgicale, cunoscute și drept eventrații).

După 1993, pionierii chirurgiei laparoscopice au publicat primele serii de hernii inghinale operate laparoscopic și, ceva mai târziu, au fost operate laparoscopic și primele hernii incizionale. În ultimii ani, s-au adăugat seriile de hernii abdominale operate robotic.

Herniile inghinale

În cazul herniilor inghinale, principiul fundamental al montării protezei parietale (plasei) în spațiul dintre mușchi și peritoneu (foița internă a peretelui abdominal în contact cu intestinele) a fost obținut prin două modalități tehnice: abord transperitoneal (TAPP) și abord total extraperitoneal (TEP).

În operația TAPP, se pătrunde în interiorul abdomenului, se disecă eventualele aderențe de la operații anterioare, se incizează peritoneul, se montează proteza preperitoneal, după care se coase peritoneul la loc. În operația TEP, se pătrunde direct în spațiul properitoneal și se montează proteza.

Există o dezbatere continuă în privința superiorității fiecăruia dintre procedee, cu argumente viabile ale fiecărei tabere. În final, abordul total extraperitoneal (TEP) pare mai firesc și „deranjează” mai puțin țesuturile, însă este mai dificil tehnic și mai greu de învățat.

În 2012, a apărut o varianta îmbunătățită a tehnicii TEP, tehnica e-TEP, în care accesul în spațiul properitoneal se face la distanță fata de hernie, depășind în bună măsură dificultățile tehnice cunoscute. Actualmente, cura laproscopică a herniei inghinale este notată în ghiduri ca procedeu de elecție.

În ultimii ani, varianta e-TEP a devenit procedeul preferat al multor chirurgi specializați în cura herniilor inghinale.

Herniile incizionale (eventrațiile)

În cazul herniilor incizionale, principiul fundamental din chirurgia clasică al montării protezei properitoneal a fost inițial abandonat și proteza a fost montată intraperitoneal, în contact cu intestinul – procedeul IPOM. Întrucât alipirea intestinului la proteză poate avea consecințe catastrofale, protezele sunt de construcție specială, cu una din fețe acoperită cu material care împiedică aderarea intestinului la proteză.

Inițial adoptată cu entuziasm reținut, cura IPOM a luat amploare după anii 2000, dar ulterior s-au contabilizat și niște limite: este greu practicabilă la defecte mai mari de 10 cm, produce restaurare modestă a funcției peretelui abdominal pentru că nu închide defectul și produce, totuși, aderențe între intestin și proteză, chiar dacă rareori severe.

Stimulată de limitele IPOM, imaginația chirurgilor a fost prolifică și, în 2014, procedeul e-TEP a fost adaptat herniilor incizionale. În paralel, cam în aceeași perioadă, procedeul de separare a componentelor descris în chirurgia clasică la sfârșitul anilor ’80 a fost realizat și laparoscopic – procedeul TAR. Foarte important, ambele procedee (e-TEP și TAR) se adresează defectelor parietale mari, montează proteza preperitoneal și închid defectul parietal, cu alte cuvinte rezolvă toate limitările IPOM. Sunt însă intervenții laborioase, de lungă durată.

După 2016, toate aceste operații s-au realizat și cu ajutorul robotului Da Vinci Xi, care dispune de cea mai avansată tehnologie și se adresează în special herniilor „dificile”.

Când să optați pentru cura robotică a herniei?

Atunci când aveți hernie inghinală bilaterală sau recidivată, ori atunci când aveți o hernie incizională voluminoasă cu defect parietal peste 10 cm sau când sunt necesare e-TEP ori TAR, este recomandată cura prin chirurgie robotică a defectului peretelui abdominal.

Dr. Bogdan Marțian

Articol realizat de Dr. Bogdan Marțian, medic primar Chirurgie generală, șeful Secției Chirurgie Generală din Spitalul Clinic SANADOR