Dr. Voiculescu: Drumul pacientei cu cancer este lung, asa că este de dorit să îl facă alături de parteneri de încredere

Diagnosticul de cancer mamar este unul dur. Trebuie însă știut faptul că supraviețuirea pacientelor cu cancer de sân este printre cele mai bune, în medie de 80% la 5 ani. Prognoza depinde de stadiul afecțiunii în momentul începerii tratamentului, dar și de condiția generală a fiecărei paciente în parte. Dr. Ștefan Voiculescu, Doctor în Științe Medicale, Medic primar Chirurgie generală, Spitalul Clinic Sanador, și Coordonatorul Academiei de Senologie Sanador, ne vorbește despre rolul pe care îl joacă chirurgia în tratamentul cancerului de sân.

Ce include chirurgia sânului?

Dr. Ștefan Voiculescu: Chirurgia sânului cuprinde orice intervenție efectuată asupra sânului pentru a-i restabili starea de sănătate și frumusețe, începând cu procedee diagnostice (biopsii incizionale sau excizionale), continuând cu diferite operații de prevenție/evacuare/îndepărtare a proceselor patologice mamare și încheind cu remodelarea sau reconstrucția sânului. Deși marea majoritate a celor întrebați vor enumera doar tumorectomia și mastectomia, există în realitate peste 50 de proceduri chirurgicale mamare distincte! Din păcate, numeroși chirurgi care operează astăzi boli ale sânului vă vor spune că sunt doar 3 operații mamare (recunosc și incizia abcesului)!

Fiecare procedeu are propriile indicații și limite, avantaje și riscuri, și nu există o soluție optimă pentru toate cazurile, ci soluții optime pentru fiecare caz în parte (de unde importanța experienței senologice a chirurgului).

Există și intervenții cu scop diagnostic?

Dr. Ștefan Voiculescu: În cazul unui cancer mamar, este bine ca diagnosticul să fie cât mai clar stabilit înaintea operației, adică în numele chirurgiei, pretinse de urgență, să nu fie sacrificată cunoașterea exactă a diagnosticului, stadiului și opțiunilor terapeutice. Diagnosticul în urma operației (biopsie excizională) trebuie să fie o excepție foarte riguros motivată. În absolut orice cancer este timp pentru evaluare, informare, discuții și, mai ales, pentru alte opinii medicale. Drumul unei paciente cu cancer de sân este de regulă lung, așa încât este de dorit ca ea să îl facă alături de parteneri întru sănătatea ei cât mai de încredere, pentru că îi va avea multă vreme alături. Sunt de așteptat greutăți pe care ea le va înfrunta bine doar dacă e convinsă de priceperea, de bunele lor intenții și de răbdarea de a o însoți devotați pănă la capăt (oricare ar fi acesta).

Cât de extinse trebuie să fie rezecțiile pentru a asigura limita de siguranță oncologică?

Dr. Ștefan Voiculescu: Extirparea țesutului mamar sănătos este o dovadă a nesiguranței chirurgului, ușor de transmis pacientei. Sigur că nu dorim excizii incomplete, dar riscul unei margini pozitive (care nu scade cu nimic șansele de supraviețuire ale pacientei, dar impune o reintervenție de completare) nu trebuie să ne facă să optăm pentru sacrificii inutile. Cu atât mai puțin, nu trebuie să alimentăm dorința, izvorâtă din disperarea și ignoranța pacientelor fără un risc genetic major (mutație BRCA1 sau BRCA2) de a solicita extirparea „profilactică” a sânului sănătos, care are cam 90% șanse să nu facă niciodată cancer! Și, în niciun caz prevenția să nu întârzie sau să obstrucționeze tratamentul optim al cancerului curent!

Extirparea limitată se poate rezuma la tumora înconjurată de țesut sănătos (minimum, pentru cancerele invazive, peste 2-3 mm sau mai bine peste 1 cm pentru cele in situ), dar aceasta poate fi „lumpectomie”, excizie lobară sau sectorială sau de cadran, chirurgie conservatoare sau oncoplastică (deplasând lambouri de țesut din sân sau și din afara lui pentru a reface sânul operat).

Mastectomia poate fi radicală (clasică) sau supraradicală (extirpare dincolo de structurile sânului), dar poate fi și subcutanată (cu păstrarea învelișului cutanat, cu sau fără areolă și mamelon) și poate fi urmată imediat sau mai târziu de reconstrucție.

Timpul chirurgical axilar poate fi o disecție axilară mai mult sau mai puțin întinsă (ținta obișnuita este prelevarea a 10 ganglioni axilari), biopsia ganglionului santinelă (de regula 2) cu radiotrasor, colorant sau marcaj de superoxid feric paramagnetic sau „sampling”-ul axilar (poate fi numit biopsia unei „patrule” ganglionare).

Când trebuie realizată reconstrucția sânului?

Dr. Ștefan Voiculescu: Reconstrucția sânului poate fi făcută în aceeați operație sau ulterior, cu material străin (expandere, implante siliconice sau saline convenționale sau expandabile, mese biologice sau sintetice) sau propriu (lambouri musculo-cutanate dorsale sau abdominale, pediculate sau libere cu realizarea de noi legături vasculare din surse locale). Areola lipsă poate fi refacută prin tatuaj și mamelonul poate fi reconstruit sau transplantat. Sânul sănătos poate fi remodelat și ajustat pentru obținerea unei noi simetrii mamare.

Cicatricile pot fi eliberate de legăturile lor profunde și/sau extirpate. Lipsa rezonabilă de volum poate fi plombată cu grăsime proprie sau substanțe farmacologice cu rol de „umplutură” (filler). Areola poate fi redusă sau regularizată, mamelonul retractat poate fi corectat chirurgical. Și lista poate continua.

Ce complicații pot să apară în timpul acestor intervenții chirurgicale?

Dr. Ștefan Voiculescu: În timpul intervențiilor chirurgicale, pot surveni incidente (de regulă lipsite de importanță, care nu afectează evoluția pacientei, ci doar prelungesc intervenția și impun gesturi suplimentare) și accidente (evenimente mai grave, reprezentând pericole, care au uneori consecințe, excepțional chiar dramatice).

În cazul operațiilor mamare, incidentele pot ține de sângerări neașteptate, leziuni cutanate produse în suprafața de păstrat, constatarea țesutului tumoral în tranșa operatorie. Gesturi simple le pot corecta, lipsindu-le complet de efect (sau reducând serios efectul lor negativ).

Accidentele sunt mai importante și mai greu reparabile (leziuni de vase mari sau nervi pot determina efecte uneori ireversibile). Sunt, din fericire, foarte rare.

Complicațiile chirurgiei cancerului mamar sunt numeroase, dar foarte diferite ca importanță. Ne temem cu toții de limfedemul brațului, dar acesta survine, cu severități variabile, în 5-8% din cazuri. Există numeroase măsuri care îl pot preveni sau face să regreseze (mobilizare, prevenirea inflamațiilor, masaj, mâneci compresive, lipoaspirație, operații corectoare etc.).

Reducerea mobilității umărului și brațului este urmarea imobilizării prelungite, care nu e niciodată justificată. Astfel de cazuri necesită multă muncă de recuperare.

Durerea cronică are multiple cauze și mecanisme, inclusiv starea depresivă a pacientei.

Cicatricile retractile sau vicioase se dezvoltă în lunile următoare operatiei. E important de știut că recunoșterea unei atare tendințe ar putea reduce mult progresia acestei complicații, care are multe soluții. Deși nici una nu este perfectă, majoritatea atenuează sensibil anomalia.

Infecțiile sunt relativ rare în contextul profilaxiei corecte și sfârșesc întotdeauna cu vindecarea. Este de precizat faptul că o astfel de complicație ar putea compromite o recostrucție cu implant.

Sângerările postoperatorii nu sunt chiar rare în contextul profilaxiei antitrombotice cu doze adesea anticoagulante. Sperie și întarzie convalescența, dar au rareori urmări mai serioase (foarte rar se impune o reintervenție și rar necesită corecție prin transfuzie).

Aspectul inestetic este reclamat mai adesea din cauza unei insuficiente înțelegeri a procedeului chirurgical și a limitelor pe care acesta le are (dar poate fi și real). Experiența și minuțiozitatea chirurgului reduc riscul, dar elemente imprevizibile în cursul vindecării pot apărea. Practic nimic nu este necorectabil, dacă sunt acceptate reintervenții, timp de recuperare, riscuri și costuri.

Acest interviu face parte dintr-o serie de materiale realizate sub egida Academiei de Senologie Sanador. În partea a doua a interviului realizat cu dr. Ștefan Voiculescu vom discuta despre viața pacientei cu cancer de sân dupa intervenție. Urmărește blog-ul Academiei de Senologie.