Cancerul de sân (cancerul mamar) este cea mai frecventă afecțiune malignă diagnosticată în timpul sarcinii (1 caz la 3.000 de sarcini).

Diagnosticul se stabilește prin examen clinic, biopsie (examen histologic), mamografie și ecografie, eventual imagistică prin rezonanță magnetică. Diagnosticul este îngreunat din cauza modificărilor fiziologice din sarcină ale sânilor.

O masă palpabilă, mai mult sau mai puțin sensibilă, o modificare cutanată, o scurgere unilaterală, sangvinolentă trebuie să ridice suspiciunea de diagnostic de cancer mamar. Uneori, se pot găsi antecedente de cancer de sân în familie.

Investigațiile imagistice (mamografia) și cele diagnostice (biopsia), precum și intervenția chirurgicală trebuie efectuate la fel ca pentru femeia negravidă.

Investigațiile imagistice

Mamografia se efectuează obligatoriu bilateral, cu un șorț abdominal protector.

Ecografia este o investigație foarte utilă putând face distincția între o formațiune solidă și una chistică.

În cazurile în care diagnosticul este dificil, se poate recurge la imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Folosirea gadoliniului nu este recomandată, deoarece este nefrotoxic fetal.

Diagnostic

Puncția biopsie cu ac gros este metoda diagnostică de elecție (cu o sensibilitate de 90%). Nu se recomandă puncția aspirativă cu ac fin.

Tipul histologic cel mai frecvent întâlnit este carcinomul ductal invaziv. Imunohistochimia (ER, PR, HER2,Ki67) este utilă pentru caracterizarea tumorii maligne.

Formele de cancer inflamator pot crea dificultăți diagnostice. Dacă fenomenele inflamatorii nu cedează la antibiotic, se va trece la o biopsie tegumentară.

Investigațiile diagnostice și chirurgia nu afectează sănătatea fătului.

Stadializarea

Stadializarea cancerului de sân în sarcină se face la fel ca la femeia care nu este gravidă.

Radiografia toracică și ecografia hepatică se pot efectua de rutină. Scintigrafia osoasă, dacă se impune, se amână după naștere. IRM se va recomanda cu precauție.

Identificarea și excizia ganglionului santinelă se va efectua numai cu Tc⁹⁹. Acesta se va injecta dimineață, pentru a diminua timpul și doza de iradiere. Se contraindică folosirea coloranților (albastru de metilen, isosulfan) dat fiind riscul de reacții alergice sau anafilactice materne și efectele necunoscute asupra fătului.

Conduita terapeutică

Echipa multidisciplinară (compusă din obstetrician, oncolog medical, chirurg ginecolog și radioterapeut) trebuie să adapteze conduita terapeutică în funcție de vârsta sarcinii și de solicitarea exprimată de pacientă, după consiliere.

Tratamentul cancerului mamar diagnosticat în timpul sarcinii va fi adaptat stadiului clinic la prezentare și trimestrului de sarcină.

Chirurgia (mastectomia, chirurgia conservatoare, identificarea și excizia ganglionului santinelă, limfadenectomia axilară) și anestezia se pot practica în siguranță pe toata durata sarcinii.

Monitorizarea fetală trebuie realizată pre- și postoperator, uneori chiar și intraoperator.

Postoperator, se vor administra tocolitice, în caz de contracții uterine dureroase, analgezice și se va face profilaxia tromboembolică având în vedere statusul procoagulant al sarcinii.

Cancerul mamar în trimestrul I de sarcină

În cazurile în care neoplasmul de sân este diagnosticat în primul trimestru de sarcină, echipa multidisciplinară (medicul ginecolog) poate recomanda avortul terapeutic. Decizia va fi individualizată și va fi luată numai după o informare completă a pacientei.

Avortul terapeutic se recomandă din cauza riscului de afectare a produsului de concepție secundar tratamentelor propuse. Avortul terapeutic nu ameliorează însă prognosticul cancerului mamar.

După efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie să respecte aceleași principii terapeutice pentru tratamentul cancerului mamar ca la femeia care nu este gravidă.

Echipa multidisciplinară (oncologul medical) trebuie să nu indice chimioterapie în trimestrul I de sarcină dacă pacienta dorește păstrarea sarcinii.

Dacă gravida este diagnosticată cu un cancer mamar în stadiul I și este informată de echipa multidisciplinară, ea poate opta pentru chirurgie conservatoare sau radicală.

Tratamentul chirurgical al cancerului mamar în sarcină trebuie să respecte aceleași standarde ca la femeia negravidă.

Dacă reevaluarea patologică postoperatorie nu recomandă terapia sistemică, pacienta va fi urmărită pe baza recomandărilor clinice, individualizat. Dacă însă reevaluarea patologică recomandă terapia sistemică, gravida va fi îndrumată către medicul oncolog pentru prescrierea acestei terapii numai după 14 săptămâni de gestație.

Chimioterapia este sigură pentru făt în trimestrele doi și trei de sarcină. Se vor recomanda aceleași scheme și aceleași doze adecvate pentru biologia tumorii, pe baza factorilor prognostici. Chimioterapia este contraindicată în trimestrul I de sarcină datorită riscului teratogen fetal. Chimioterapia nu va fi administrată după săptămâna 35.

Evaluarea la distanță a copiilor expuși la chimioterapie in utero nu a relevat deficiențe în dezvoltarea neuromotorie și cognitivă și nici anomalii organice sau afecțiuni maligne.

Hormonoterapia și terapia anti-Her2 sunt contraindicate în sarcină.

Cancerul mamar diagnosticat în trimestrele II și III de sarcină

Pentru cancerul mamar diagnosticat în trimestrele II și III, planul terapeutic va fi stabilit în funcție de stadiul bolii. Echipa multidisciplinară va stabili ordinea inițierii terapiei locale sau sistemice. Pentru stadiul I de boală, se poate începe cu excizia chirurgicală, urmată de terapia sistemică.

Dacă neoplasmul mamar este diagnosticat în stadiile II sau III, în trimestrele II sau III de sarcina, echipa multidisciplinară va recomanda chimioterapie urmată de tratament chirurgical. Radioterapia, dacă face parte din planul terapeutic, trebuie amânată după naștere. Radioterapia este contraindicată în trimestrul III de sarcină.

Pentru cazurile de cancer de sân diagnosticate în timpul sarcinii, echipa multidisciplinară poate indica drept primă opțiune mastectomia radicală modificată, aceasta având avantajul că, în majoritatea cazurilor, nu necesită radioterapie ulterioară.

Tratamentul conservator poate fi o opțiune la pacientele diagnosticate cu cancer de sân la sfârșitul trimestrului II sau începutul trimestrului III de sarcină, când radioterapia trebuie amânată până după naștere, dat fiind că riscul fetal consecutiv radioterapiei este important.

Dacă intervenția chirurgicală s-a efectuat în trimestrele I sau II și radioterapia nu poate fi amânată post-partum, ea se poate realiza în siguranță în primele două trimestre.

Nașterea va fi amânată până la atingerea maturității pulmonare fetale, evitând prematuritatea iatrogenă. Modul de naștere se va baza pe indicațiile obstetricale.

Nașterea prematură nu ameliorează prognosticul. Nașterea trebuie să aibă loc într-o unitate de nivel 3. Ea trebuie planificată după 37 de săptămâni (pentru evitarea complicațiilor legate de prematuritate), iar modul de naștere va depinde de indicațiile obstetricale.

Ultima cură de citostatice va trebui planificată cu 3 săptămâni înainte de naștere, pentru a permite refacerea măduvei hematogene.

Placenta va fi examinată histopatologic după naștere (risc mic de metastaze).

Ablactarea este recomandată pacientelor care primesc tratament sistemic sau care au urmat chimioterapie în cursul sarcinii.

Sarcina după cancerul mamar

Medicul trebuie să indice o perioadă de așteptare de 2,5 ani de la terminarea terapiei, înaintea planificării unei noi sarcini. La femeile cu cancer de sân tratat, pot fi folosite tehnici de reproducere asistată.

Majoritatea recurențelor bolii apar în primii doi ani de la tratament. Medicul nu va recomanda continuarea sarcinii pe durata tratamentului cu tamoxifen datorită posibilelor efecte teratogene.

În cazul pacientelor tratate pentru cancer de sân, contracepția hormonală este contraindicată, recomandările fiind în general pentru metode tip „barieră”.

Informații oferite de Dr. Emel Nuraltay, medic specialist Obstetrică-ginecologie, șefa Secției Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic SANADOR.