Boala arterială periferică la nivelul membrelor inferioare este o afectare ce apare ca urmare a fluxului sanguin insuficient la nivelul țesuturilor. În contextul depunerii în peretele vascular arterial de colesterol și calciu, în cadrul procesului numit aterogeneză, se produce o îngustare treptată a diametrului vasului de sânge. Când această îngustare atinge un punct critic, fluxul sanguin către țesuturile irigate de vasul respectiv scade, cu suferință secundară, care poate pune în pericol viabilitatea mușchiului. În scenariile pesimiste, boala poate evolua cu necroză, stadiu care ar putea impune necesitatea efectuării amputației.

Epidemiologie

Boala arterială periferică este o boală cardiovasculară frecventă. Se estimează că aproximativ 202 milioane de persoane sunt afectate în întreaga lume, cu o prevalență de 10% la adulții peste 55 de ani. Prevalența generală în populația lumii se estimează a fi cuprinsă între 3–12%. Incidența anuală estimată în țările vestice variază între 500–1.000 cazuri noi la un milion de persoane din populația generală.

Boala reprezintă o problemă importantă de sănătate publică din cauza impactului social. Incidența anuală a procedurilor de amputație majoră este de 120 până la 500 de cazuri la un milion de persoane. Dintre pacienții amputați sub genunchi, 30% decedează în următorii doi ani, 15% suferă o amputație deasupra genunchiului și 15% suferă o amputație controlaterală. Suplimentar, amputația are un impact psihologic profund asupra pacientului, dar și asupra societății, acești pacienți reintegrându-se cu greu socioprofesional – cei mai mulți prezintă un grad important de handicap și devin dependenți inclusiv în îngrijirea personală.

Evaluarea pacienților cu suspiciune de boală arterială periferică include o investigare amănunțită a istoricului medical, o evaluare atentă a semnelor și simptomelor, precum și un examen clinic vascular amănunțit.

Factori de risc pentru boala arterială periferică

Factorii de risc pentru apariția bolii arteriale periferice sunt factorii de risc cardiovasculari consacrați: vârsta avansată, fumatul, prezența hipertensiunii arteriale, sexul masculin, prezența aterosclerozei în alte teritorii vasculare (coronare, carotide, arteră subclavie, artere renale etc.), istoricul familial de boală aterosclerotică la vârstă tânără, prezența diabetului zaharat, a dislipidemiei, a homocisteinemiei.

Sunt mai multe categorii de pacienți cu risc crescut pentru dezvoltarea bolii arteriale periferice și aceștia trebuie evaluați activ la controalele periodice:

  • Pacienții cu vârsta peste 65 de ani;
  • Pacienții cu vârsta cuprinsă între 50–64 de ani cu un factor de risc pentru ateroscleroză;
  • Pacienții cu vârsta sub 50 de ani cu diabet zaharat și cel puțin un alt factor de risc;
  • Pacienții cu boală aterosclerotică în alt teritoriu vascular.

Vârsta joacă un rol important în apariția acestei boli, în sensul că avansarea în vârstă duce la o creștere a prevalenței bolii: dacă, la categoria de vârstă 40–49 ani, 0,9% din subiecți prezintă boala, la categoria 50–59 ani 2,5% au boala, la 60–69 ani 4,7% au boala, la 70–79 de ani 14,5%, iar peste 80 de ani aproape una din patru persoane suferă de boală arterială periferică (23,2%).

Semne și simptome ale bolii arteriale periferice

Simptomele trebuie investigate cu atenție, deoarece simptomatologia poate să fie extrem de variată.

Claudicația, simptomul tipic ce definește boala arterială periferică, se definește ca o senzație de oboseală, disconfort, crampe sau durere de origine vasculară ce apare în mușchii extremităților inferioare, indusă în mod constant de exercițiu și diminuată de repaus. De asemenea, pacienții se pot plânge de picioare „reci”, paloare sau cianoză la nivelul tegumentelor, parestezii, pot descrie leziuni ce nu se vindecă sau se vindecă foarte greu. Totuși, claudicația clasică se întâlnește la doar 10–35% din pacienți, restul prezentând dureri atipice, fiind asimptomatici sau prezentând ischemie critică de membru inferior.

Există o entitate particulară denumită ischemie critică de membru inferior, în care pacienții prezintă durere de repaus ischemică cronică (peste două săptămâni) asociată cu ulcere nevindecate sau gangrenă.

Evaluarea clinică

Toți pacienții trebuie supuși unui examen clinic vascular amănunțit, efectuat de un medic cu experiență în diagnosticul acestei boli.

Examenul clinic implică evaluarea pulsurilor periferice la nivel femural, popliteu și distal, precum și evaluarea tensiunii arteriale la ambele brațe. De asemenea, prin auscultație se obțin informații cu privire la prezența suflurilor vasculare, ce sugerează stenoze semnificative. Toți pacienții cu boală arterială periferică simptomatică trebuie să efectueze screening ecografic pentru prezența anevrismului de aortă abdominal.

Teste diagnostice pentru boala arterială periferică

Există mai multe teste diagnostice ce pun diagnosticul bolii. Cel mai important test aflat la îndemâna clinicianului este determinarea indicelui gleznă-braț. Este o metodă simplă, rapidă, neinvazivă, prin care se compară tensiunea arterială de la nivelul membrelor inferioare cu cea de la nivelul membrelor superioare. O valoare subunitară sugerează existența bolii arteriale periferice și constituie indicație pentru inițierea testelor specifice ulterioare.

Există și alte teste adiționale fiziologice care completează diagnosticul de boală arterială periferică. Indicele gleznă-braț la efort se indică în situația în care pacientul este simptomatic, însă indicele gleznă-braț nu este modificat. Se mai indică și la pacienții la care se dorește o evaluare a toleranței la efort.

La pacienții cu calcificări importante, care rigidizează peretele arterial, nu se poate măsura tensiunea arterială în mod corect. În această situație, se poate măsura indicele deget-braț cu ajutorul unui aparat numit laser Doppler, care evaluează tensiunea arterială la nivelul degetului mare al piciorului și o compară cu cea de la mână. De asemenea, această măsurătoare este indicată la pacienții cu ischemie critică de membru inferior, pentru evaluarea perfuziei. Tot la această ultimă categorie de pacienți se poate determina presiunea transcutanată de oxigen sau presiunea de perfuzie a tegumentelor.

Studiile de imagistică medicală, ecografia Doppler la nivelul arterelor, angio-CT sau angio-RM și arteriografia periferică sunt indicate la pacienții intens simptomatici, la care se ia în considerare revascularizarea.

Diagnosticul diferențial

Există mai multe situații clinice ce pot mima boala arterială periferică în cadrul altor boli:

  • Chistul Baker simptomatic este localizat în spatele genunchiului, sub forma unei zone tumefiate, sensibile, cu durere ce apare la efort, însă prezentă și în repaus, care nu cedează la schimbarea poziției, cu caracter continu.
  • Claudicația de tip venos se manifestă prin durere localizată la nivelul întregului picior, mai intens în gambă, cu durere intensă după mers care cedează lent progresiv la repaus și este ameliorată prin ridicarea picioarelor.
  • Sindromul de compartiment cronic se prezintă cu durere intensă localizată la nivelul gambei, de obicei după efort intens, frecvent la atleți și scade foarte lent în repaus.
  • Stenoza spinală se manifestă prin durere frecvent bilaterală în fese și picior posterior, cu durere și slăbiciune la acest nivel, cu remitere variabilă, dar care se poate prelungi mult în perioada de recuperare. Este îmbunătățită prin flexie spinală lombară și se agravează în ortostatism și la extensia spinală.
  • Compresia de rădăcină nervoasă determină durere ce iradiază pe picior, cu durere acută lancinantă, indusă de ortostatism, mers sau poziția în șezut. De obicei, este prezentă în repaus și se îmbunătățește la schimbarea poziției.
  • Bolile artrozice – coxartroza și gonartroza – se prezintă ca un disconfort dureros ce apare la un grad variabil de mișcare, fără o îmbunătățire semnificativă în repaus, dar se ameliorează odată cu scăderea suprasarcinii (oprirea ridicării de greutăți sau scăderea surplusului ponderal).

Tratamentul medical la pacienții cu boală arterială periferică

Recomandări generale

Tuturor pacienților cu boală arterială periferică li se recomandă modificarea stilului de viață pentru corectarea factorilor de risc. Dieta de tip mediteraneean, bogată în pește și derivate din pește, legume și fructe, cu grăsimi animale în cantitate scăzută, a demonstrat un beneficiu în ameliorarea profilului cardiovascular. De asemenea combaterea sedentarismului cu mișcare multă, peste 7.500 de pași pe zi (ideal peste 10.000) poate îmbunătăți profilul de claudicație crescând distanța de mers.

Oprirea fumatului este un factor esențial în ameliorarea prognosticului pacienților cu boală arterială periferică. Există forme ale bolii arteriale periferice (boala Burger) în care fără renunțarea la fumat evoluția bolii este în mod invariabil spre amputație.

Tratamentul medicamentos

Toți pacienții cu boală arterială periferică necesită corecție medicamentoasă a factorilor de risc cardiovasculari: medicație antihipertensivă, cu o țintă a valorilor tensiunii arteriale sistolice sub 135–140 mm Hg, în funcție de prezența/absența diabetului, tratament antidiabetic pentru controlul corect al profilului glicemic, cu o țintă a hemoglobinei glicozilate sub 6,5%.

Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau clopidogrel este indicat la toți pacienții simptomatici sau la pacienții asimptomatici cu indicele gleznă-braț sub 0,9 în vederea scăderii riscului cardiovascular prin infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces de cauză cardiovasculară. La pacienții asimptomatici cu indicele gleznă-braț cuprins între 0,91–0,99, tratamentul antiagregant plachetar nu s-a dovedit eficient. La pacienții cu boală arterială periferică simptomatică se poate lua în considerare și asocierea celor două medicamente. Această asociere se recomandă obligatoriu la pacienții revascularizați.

Tratamentul cu statine se indică la toți pacienții cu boală arterială periferică. Ținta tratamentului este aceea de scădere a colesterolului, însă acest tratament are și un efect de stabilizare a plăcilor de aterom vulnerabile. Astfel, independent de nivelul de colesterol, tratamentul cu statine se indică a fi continuat pe termen nelimitat.

Toți pacienții cu boală arterială periferică și hipertensiune arterială necesită tratament antihipertensiv. La pacienții cu boală arterială periferică non-hipertensivi se poate lua în considerare tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie pentru a scădea riscul cardiovascular de evenimente ischemice.

Tratamentul anticoagulant oral se ia în discuție la pacienții revascularizați chirurgical, cu bypass venos sau prostetic. Nu se indică însă de rutină la pacienții cu boală arterială periferică pentru scăderea evenimentelor ischemice.

Pe lângă corecția factorilor de risc cardiovasculari, tratamentul medicamentos are ca scop și îmbunătățirea simptomelor și a distanței de mers la pacienții cu claudicație. Singurul medicament care și-a dovedit eficiența în acest sens este cilostazolul, a cărui utilizare este însă limitată de prezența bolii coronariene active sau a sângerărilor importante.

Pentoxifilina, prescrisă tradițional în boala arterială periferică și terapia de chelare nu sunt eficiente în tratamentul claudicației. De asemenea, nu se recomandă suplimente din complexul B pentru corectarea hiperhomocisteinemiei.

La toți pacienții cu boală arterială periferică se indică vaccinare antigripală anuală.

Minimizarea pierderii de țesut la pacienții cu boală arterială periferică

Pot fi luate mai multe măsuri pentru a minimiza pierderea de țesut secundară ischemiei periferice. Pacienții cu boală arterială periferică, cu sau fără diabet zaharat asociat, trebuie educați să își autoexamineze picioarele pentru a decela activ mici leziuni distale. Se recomandă evitarea leziunilor incidentale prin purtarea de șosete de bumbac, încălțăminte adecvată (atât în interior, cât și în exterior), evitarea temperaturilor extreme.

La pacienții cu boală arterială periferică ce prezintă semne de infecție la nivelul piciorului se recomandă examinare rapidă în echipă multidisciplinară cu experiență în tratarea piciorului afectat de arteriopatie. De asemenea, la pacienții cu boală arterială periferică și diabet zaharat se recomandă evaluare bianuală de către un clinician cu experiență, independent de evoluția clinică a bolii.

Evaluarea imagistică în boala arterială periferică

Există mai multe metode de evaluare a patului arterial distal: angio-CT, angio-RM și arteriografie. Angio-CT și angio-RM au avantajul examinării non-invazive, însă explorarea se face doar în scop diagnostic, nepermițând o abordare terapeutică în același timp.

Angiografia periferică este o metodă minim invazivă de evaluare a anatomiei arterelor distale, fiind considerată standard „de aur” în diagnosticul acestei boli. Permite diagnosticul bolii, stabilește gradul de afectare și permite o planificare a strategiei de revascularizare. Se realizează sub anestezie locală prin abord minim invaziv, prin puncție a arterei radiale sau a arterei brahiale (rar artera femurală) și montarea unei căi de acces prin care se introduce un cateter până la nivelul aortei abdominale, se injectează substanță de contrast și se vizualizează arterele până la nivelul piciorului.

Tehnologia angiografică modernă permite și evaluarea fiziologică a fluxului sanguin distal.

Revascularizarea arterială la pacienții cu claudicație

La pacienții cu claudicație, boala este potențial evolutivă, până la 10–15% din pacienți prezentând o evoluție severă a bolii către ischemie critică de membru inferior. Rolul revascularizării este acela de a îmbunătăți simptomele, statusul funcțional și calitatea vieții. Claudicația limitează stilul de viață al pacientului, dar este un parametru subiectiv definit de pacient. Orice tip de claudicație care nu permite desfășurarea activității zilnice la standardul la care pacientul dorește are indicație de revascularizare. Indicația trebuie însă discutată cu pacientul, astfel încât beneficiul procedurii să fie bine înțeles și așteptările să nu depășească posibilitățile terapeutice. Revascularizarea se va lua în discuție doar după ce s-a dovedit un răspuns inadecvat la măsurile de schimbare a stilului de viață și la măsurile medicamentoase.

Pentru boala aorto-iliacă cu stenoze superioare la nivelul axelor arteriale proximale, cel mai frecvent de primă intenție sunt indicate procedurile endovasculare. De asemenea, ori de câte ori este posibil, se indică, procedurile minim invazive de revascularizare și la nivel femuro-popliteu. Revascularizarea chirurgicală se indică la pacienții cu răspuns inadecvat la terapia non-chirurgicală care au anatomie favorabilă pentru un rezultat chirurgical de durată, au risc operator acceptabil și par a avea un beneficiu suplimentar față de revascularizarea endoluminală. În acest caz, se preferă revascularizarea chirurgicală cu grefon venos.

Revascularizarea la pacienții cu ischemie critică de membru inferior

Pacienții cu ischemie critică de membru inferior au un risc înalt de amputație și evenimente majore cardiovasculare.

Îngrijirea pacienților cu ischemie critică de membru inferior include evaluarea în vederea revascularizării, instituirea în paralel de terapii de vindecare a plăgii și terapii medicamentoase pentru prevenția evenimentelor ischemice cardiovasculare. Această abordare a bolii are ca țintă minimalizarea pierderii de țesut, vindecarea completă a rănilor și păstrarea funcționalității piciorului. Scopul revascularizării în ischemia critică de membru inferior este de a furniza flux sanguin către cel puțin o arteră patentă, în vederea scăderii durerii, favorizării vindecării și păstrării funcționalității piciorului. Se încearcă, ori de câte ori este posibil, furnizarea de flux sanguin direct către teritoriul cu rană.

Toți pacienții cu ischemie critică de membru inferior necesită, înainte de amputație, o evaluare în echipă multidisciplinară pentru a stabili posibilitatea, metoda și beneficiul revascularizării. Tuturor acestor pacienți trebuie să li se ofere revascularizarea ori de câte ori acest lucru este posibil. Se indică evaluarea caracteristicilor leziunilor și revascularizarea stadializată, atunci când este posibil. Ori de câte ori este posibil, se va recomanda revascularizarea endovasculară; dacă aceasta nu este posibilă și nu este posibilă nici revascularizarea chirurgicală cu venă autologă, se recomandă revascularizare cu proteză.

Îngrijirea plăgii după revascularizare este o etapă fundamentală în definitivarea tratamentului și consolidarea rezultatului. O serie de tratamente adjuvante pot fi efectuate în această etapă, precum compresia pneumatică intermitentă sau terapia hiperbară cu oxigen.

Exemplificăm, prin cazurile următoare, beneficiile revascularizării la pacienți cu boală arterială periferică.

Cazul 1

Pacientă în vârstă de 82 de ani, hipertensivă, dislipidemică, cu tablou clinic de claudicație rapid progresivă, ulterior cu durere de repaus și ulcer interdigital cu evoluție prelungită de peste o lună.

Prezentare clinică (stânga), arteriografia inițială (centru) și arteriografia cu rezultatul final (dreapta)

Rezultatul final la angiografie

Cazul 2

Femeie în vârstă de 62 de ani, hipertensivă, dislipidemică, diabetică, fumătoare, cu claudicație rapid progresivă, se prezintă cu durere de repaus și ulcer cu evoluție de peste o lună.

Stenoze seriate: artera iliacă comună dreaptă, artera iliaca externă dreaptă și artera iliaca externă stângă, cu ocluzie bilaterală pe artera femurală superficială

Planul de revascularizare a stabilit efectuarea unei proceduri hibride, intervențională și chirurgicală. Prima etapă: stentare iliacă cu 3 stenturi – artera iliacă comună dreaptă, artera iliacă externă dreaptă și artera iliacă externă stângă. A doua etapă: bypass femuro-popliteu stâng (pe piciorul cu rană) cu grefon venos.

Rezultatul revascularizării intervenționale la nivel iliac cu run-off considerat insuficient la piciorul stâng (culoare verde)

Rezultatul revascularizării chirurgicale la nivel femuro-popliteu cu grefon venos

Rezultatul revascularizării hibride (endovasculare și chirurgicale) cu run-off bun la nivelul piciorului stâng (culoare roșie)

Informații oferite de Dr. Andrada Bogdan, medic specialist Cardiologie cu competență în cardiologie intervențională la Spitalul Clinic SANADOR.

SANADOR