Tratamentul chirurgical pentru cancerul de rect: clasic, laparoscopic sau robotic?

Prima rezecție laparoscopică de colon a fost realizată în 1990. Cu toate acestea, proporția rezecțiilor colorectale minim invazive nu a depășit 30% până în 2010.

Începând cu anii 2000, mai multe studii prospective randomizate (cu valoare științifică ridicată) au stabilit că rezecția laparoscopică a colonului oferă aceleași rezultate oncologice pe termen lung (rata de recidivă, supraviețuire fără recidivă și supraviețuire generală), dar rezultate net superioare pe termen scurt (pierderi de sânge mai mici, durere redusă, recuperare mai rapidă, reluare precoce a activității, rată de complicații ale plăgii chirurgicale mult mai mică) în comparație cu chirurgia deschisă.1, 2, 3

Odată cu noile generații de roboți chirurgicali (modelul da Vinci Xi), au fost realizate din ce în ce mai multe rezecții colorectale robotice, cu rezultate pe termen scurt chiar mai bune decât laparoscopia. Altfel spus, rezultatele sunt clar mai bune după colectomia minim invazivă (laparoscopică sau robotică) decât după cea clasică, deschisă.

Cancerul de rect: chirurgie clasică vs. chirurgie laparoscopică

Lucrurile sunt puțin diferite în cancerul de rect, în speță pentru tumorile joase de rect mediu și inferior, unde, mai ales la bărbați, accesul este anevoios și operațiile dificile. Datele disponibile în prezent sunt oarecum contradictorii. Dacă studiile inițiale au arătat aceleași rezultate ca pentru tumorile colonului, două studii prospective randomizate, ACOSOG4 și ALaCaRT5, publicate în 2015, au concluzionat că rezultatele pe termen scurt după rezecțiile laparoscopice nu ajung la performanțele chirurgiei deschise. Principalul deficit al laparoscopiei era constatarea unui număr mai mare de rezecții imperfecte oncologic (margini de rezecție pozitive, cu celule tumorale prezente), ceea ce presupune un risc mai mare de recidive tumorale.

Dar alte două studii prospective randomizate, COREAN6 și COLOR II7 au arătat că, pe termen lung, rezultatele oncologice sunt similare și nu se confirmă ipoteza recidivelor tumorale mai frecvente după laparoscopie.

Mai mult, monitorizarea la 3 ani a pacienților din studiile clinice ACOSOG si ALaCaRT a arătat rate de recidivă și supraviețuire similare între pacienții operați clasic și cei operați laparoscopic.8, 9

Sistemul robotic da Vinci Xi a schimbat regulile jocului

După publicarea rezultatelor studiilor ACOSOG și ALaCaRT, s-a emis ipoteza (și speranța) că dificultățile laparoscopiei ar putea fi depășite de chirurgia robotică, mai ales după apariția, în 2015, a celei de-a patra generații de roboți da Vinci, modelul Xi, cu performanțe sporite față de generațiile precedente.

Dr. Bogdan Marțian și dr. Eugen Mihăilă, poziționând sistemul robotic da Vinci Xi pentru intervenție

Ipoteza se sprijină pe performanțele mult îmbunătățite ale sistemului da Vinci Xi: imagine tridimensională de calitate excepțională, stabilă și direcționată de chirurgul principal, instrumente mai lungi și cu partea activă articulată capabilă să se miște în toate direcțiile, eliminarea tremorului involuntar, cu precizie maximă a gesturilor chirurgicale. Astfel, rezecția rectală minim invazivă a luat un avans remarcabil.

În prezent, există centre specializate în care până la 80% din cazuri se practică minim invaziv.

Chirurgia robotică vs. chirurgie laparoscopică pentru cancerul de rect

În ultimii ani, au fost derulate mai multe studii, doar puține prospectiv randomizate și cu relativ puține cazuri, care compară rezecția de rect robotică fie cu cea clasică, fie cu cea laparoscopică.10, 11 Pe scurt, acestea afirmă superioritatea abordului minim invaziv față de cel deschis pe termen scurt și egalitate între cele două tehnici minim invazive pe termen lung (rezultate oncologice similare). Când s-a comparat abordul laparoscopic cu cel robotic, s-au identificat câteva deosebiri. Pe de o parte, intervenția robotică s-a asociat cu pierderi mai mici de sânge, calitate mai bună a piesei de rezecție (mai sigură din punct de vedere oncologic), menajare sporită a inervației vezicii urinare și a sfincterului anal, rată mai mică de conversie la chirurgia deschisă (cunoscut factor de risc pentru rezultate oncologice mai proaste), spitalizare mai scurtă. Aceste avantaje au apărut mai ales în cazurile cele mai dificile tehnic pentru laparoscopie: pacienți cu obezitate, bărbați, pacienți operați după radioterapie. Pe de altă parte, intervențiile robotice au durat mai mult și au fost mai costisitoare.

Semnificația științifică a acestor studii este oarecum limitată de numărul relativ mic de cazuri și studii, dar și de faptul că platforma da Vinci Xi este încă foarte tânără și nu toate cazurile incluse în studii au beneficiat de avantajele pe care le oferă.

Înapoi în lumea reală

În lumea reală, lucrurile nu stau însă întocmai ca în studii. Un grup de cercetători de la Harvard a analizat 31.000 de rezecții rectale pentru cancer, clasice și minim invazive, practicate între 2010 și 2015, înregistrate in Registrul american de cancer (în care sunt incluse peste 70% din cazurile noi de cancer din SUA) și au publicat recent concluziile.12 Pacienții au fost tratați în toate tipurile de unități medicale, deopotrivă cele cu puține cazuri anual și cele specializate, cu sute de cazuri anual. Au fost incluse în studiu doar tumorile de rect mediu și inferior, care au necesitat rezecție joasă și amputație de rect, deci cele dificile tehnic.

În total, 53% din pacienți au fost operați clasic și 47% minim invaziv – 26% laparoscopic, cu 5% conversii la chirurgie clasică, și 15% robotic, cu 1,2% conversii. Procentajele au crescut dramatic în favoarea procedeelor minim invazive din 2010 până în 2015.

Au fost analizate două categorii de rezultate: calitatea piesei de rezecție (margini de rezecție fără celule tumorale și minimum 12 limfoganglioni recoltați) și evoluția clinică (mortalitate la 1 și 3 luni, rata de recidivă la 1 și 5 ani). Trebuie precizat că marginea de rezecție pozitivă și mai puțin de 12 ganglioni recoltați sunt factori asociați cu recidivă tumorală și mortalitate mai mari, iar supraviețuirea la 5 ani postoperator fără recidivă este definiția vindecării.

Toate rezultatele analizate au fost mai bune, cu procentaje semnificative, pentru operațiile minim invazive: mai puține margini de rezecție pozitive, mai multe piese de rezecție cu peste 12 ganglioni recoltați, mai puține recidive la 1 și 5 ani, procentaje de supraviețuire mai mari la 1 și 5 ani. Mai mult, diferențele sunt și mai mari în cazul centrelor specializate cu volume mari de rezecții colorectale minim invazive.

Când s-au comparat rezecțiile laparoscopice cu cele robotice, s-au constatat rate similare de recidivă și supraviețuire, dar cu pierderi sanguine mai mici, spitalizare mai scurtă, rată mai mică de margini pozitive și rată mai mică de conversie la chirurgia deschisă pentru intervenția robotică. Aceste avantaje au apărut în procentaje aproape duble când s-au analizat doar cazurile dificile tehnic (bărbați, tumori de rect inferior, pacienți cu obezitate).

Mai trebuie subliniat că operațiile robotice incluse în studiul amintit s-au realizat cu generațiile mai vechi de roboți chirurgicali da Vinci, niciuna cu ultimul model, Xi, care este net mai performant.

În concluzie studiul demonstrează superioritatea rezecțiilor rectale minim invazive în raport cu cele clasice, iar între cele minim invazive, a accesului robotic față de cel laparoscopic, măcar în anumite situații.

Clasic, laparoscopic sau robotic? Un posibil răspuns

Revenind la întrebarea din titlu, luând în considerație datele existente în acest moment, mi se pare evident răspunsul: pentru cancerul de rect este mai bun abordul minim invaziv în raport cu chirurgia clasică, din toate punctele de vedere, iar chirurgia robotică este preferabilă celei laparoscopice.

Cred că, în viitorul apropiat, progresul tehnologic accelerat al noilor platforme robotice va face diferențele și mai clare și va spori accesul pacienților la chirurgia minim invazivă.

Dr. Bogdan Marțian

Articol realizat de Dr. Bogdan Marțian, medic primar Chirurgie generală, șeful Secției Chirurgie Generală din Spitalul Clinic SANADOR

Bibliografie

1. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized Trial of Laparoscopic-Assisted Resection of Colorectal Carcinoma: 3-Year Results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-3068. doi:10.1200/JCO.2006.09.7758

2. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. doi:10.1016/S1470-2045(08)70310-3

3. Laparoscopically assisted colectomy is as safe and effective as open colectomy in people with colon cancer. Cancer Treat Rev. 2004;30(8):707-709. doi:10.1016/j.ctrv.2004.09.001

4. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1346. doi:10.1001/jama.2015.10529

5. Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1356. doi:10.1001/jama.2015.12009

6. Jeong S-Y, Park JW, Nam BH, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(7):767-774. doi:10.1016/S1470-2045(14)70205-0

7. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2015;372(14):1324-1332. doi:10.1056/NEJMoa1414882

8. Fleshman J, Branda ME, Sargent DJ, et al. Disease-free Survival and Local Recurrence for Laparoscopic Resection Compared With Open Resection of Stage II to III Rectal Cancer: Follow-up Results of the ACOSOG Z6051 Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2019;269(4):589-595. doi:10.1097/SLA.0000000000003002

9. Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB, et al. Disease-free Survival and Local Recurrence After Laparoscopic-assisted Resection or Open Resection for Rectal Cancer: The Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2019;269(4):596-602. doi:10.1097/SLA.0000000000003021

10. Kim MJ, Park SC, Park JW, et al. Robot-assisted Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer: A Phase II Open Label Prospective Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018;267(2):243-251. doi:10.1097/SLA.0000000000002321

11. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(16):1569. doi:10.1001/jama.2017.7219

12. Lee GC, Bordeianou LG, Francone TD, et al. Superior pathologic and clinical outcomes after minimally invasive rectal cancer resection, compared to open resection. Surg Endosc. 2020;34(8):3435-3448. doi:10.1007/s00464-019-07120-2