Tratamentul endovascular al anevrismului de aortă toracică (TEVAR)

Patologia aortei toracice include anevrismul aortic, disecția de aortă toracică tip B, anevrismul anastomotic și pseudoanevrismul ce depășește diametrul de 6 cm.

Factorii de risc pentru anevrismul de aortă toracică sunt comuni cu cei ai aterosclerozei: fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemia, predispoziția genetică. Această patologie este mai frecventă la bărbați, după vârsta de 65 de ani (de 4–6 ori mai frecventă la bărbați decât la femei).

Pacienții cu patologii ale aortei toracice asociază frecvent comorbidități precum boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala ocluzivă arterială periferică și malignități.

Simptomatologie și investigații cu rol diagnostic

Durerea toracică este simptomul principal care aduce pacientul la medic, dar există și pacienți care descoperă această afecțiune cu ocazia unor investigații pentru alte patologii (tomografie).

Pacienții cu anevrism de aortă toracică descendentă, disecție de aortă tip B și pseudoanevrism asociate cu durere toracică au indicație de tratament endovascular ca și pacienții asimptomatici cu anevrism toraco-abdominal cu diametrul mai mare de 6 cm sau cu o creștere rapidă a anevrismului cu 0,5 cm în 6 luni (1).

Diagnosticul se pune pe tomografia cu substanță de contrast, cu evidențierea aortei, a arterelor capului și ale membrelor superioare, a arterelor renale, a trunchiului celiac, a arterelor mezenterice și a arterelor membrelor inferioare până la treimea medie a arterelor femurale superficiale. Acest mod de evaluare imagistică permite atât diagnosticul corect, cât și stabilirea modalității de tratament, precum și dimensiunile endoprotezelor necesare, personalizate pentru anatomia fiecărui pacient.

Chirurgia clasică vs. cardiologia intervențională

Dacă până nu demult această patologie a aortei era tratată strict prin chirurgie clasică, în anii 2000 s-a dezvoltat și perfecționat, mai ales prin miniaturizarea endoprotezelor, tehnica de tratament endovascular denumită TEVAR (tratamentul endovascular al anevrismului de aortă toracică).

Un studiu pe 140 de pacienți din 17 spitale a comparat cele două metode de tratament folosind endoproteze tip Gore și a arătat că mortalitatea perioperatorie în TEVAR și prin chirurgia clasică a fost de 2,1% versus 11,7% pentru anevrismele de aortă toracică (2).

Procedura de endoprotezare

În vederea efectuării unei endoprotezări de tip TEVAR, se realizează anestezie generală, cu pacientul intubat oro-traheal și ventilat mecanic. Totodată, este necesar drenajul cerebrospinal în vederea reducerii riscului de paraplegie, care ridică rata mortalității, cu monitorizarea lui pentru încă 24–48 ore.

Tehnica de implantare endovasculară a unei endoproteze de aortă presupune o denudare la nivelul unei artere femurale comune, mai ales la pacienții cu ateroscleroză cu calcificări excentrice ale axului ilio-femural de abord. În unele cazuri, cu artere femurale ușor infiltrate aterosclerotic, se pot utiliza dispozitive speciale pentru abordul vascular intervențional, care permit trecerea endoprotezelor fără denudare.

Evaluarea locului de debut al disecției la nivelul arcului aortic, în disecțiile de aortă tip B, poate ridica problema unui bypass preintervențional de tipul carotido-carotido-subclavicular stâng sau carotido-subclavicular stâng, pentru păstrarea fluxului prin arterele carotide și artera subclavie stângă, având în vedere că endoproteza toracică va acoperi originea arterei subclavii stângi.

Ulterior montării de una sau două endoproteze, care se suprapun la nivelul aortei toracice, dar se termină deasupra trunchiului celiac, este necesară și montarea unui alt dispozitiv la nivelul originii arterei subclavii stângi, denumit „umbreluță”, cu rol în închiderea originii arterei subclavii stângi pentru evitarea unui flux sanguin pe lângă endoproteza toracică, care ar putea întreține alimentarea anevrismului sau lumenul fals al aortei în disecție, așa-numitul „leak” paraprotetic.

Evoluția postintervențională

După intervenție, cu o rafie la artera femurală comună și un loc de puncție brahială stângă pentru închiderea originii arterei subclavii stângi, pacientul este preluat o noapte în terapie intensivă, pentru supraveghere și tratament. Pacientul fără incidente sau complicații este preluat a doua zi la salon și externat la una-două zile.

Reevaluarea prin tomografie cu contrast se va efectua la o lună și la un an, cu urmărirea ca endoproteza să nu migreze, să nu prezinte tromboză sau leak-uri care să alimenteze anevrismul sau lumenul fals al disecției cu risc de rupere de aortă.

După montarea unei endoproteze, pacientul poate prezenta subfebrilitate sau febră, cu creșterea numărului de leucocite și a valorilor serice ale proteinei C reactive, prin reacția la materialul endoprotezei, fără a fi nevoie de sancțiune terapeutică.

Contraindicații și posibile complicații

Studiul Valor II, pe 194 de pacienți, a demonstrat o rată de succes pentru pacienții tratați cu TEVAR de 96,3%, cu o mortalitate de 3.1% în primele 30 de zile și cu complicații precum paraplegia (0,6%), parapareză (1,9%) și accident vascular cerebral (2,5%). La un an, mortalitatea a fost de 4%, migrarea graftului de 2,9% și endoleak la 13% din pacienți (3). La un an, nu a existat ruptura endoprotezei, pierderea patenței endoprotezei prin tromboză sau necesitatea conversiei la chirurgia clasică pentru riscul de ruptură de aortă sub endoproteză.

Există și contraindicații pentru acest tip de tratament intervențional: pentru pacienții cu speranța de viață sub 6 luni, sepsis activ sau anevrism infectat.

Având în vedere severitatea bolii aortei toracice, de orice cauză, și comparația riscului de mortalitate dintre intervențiile endovasculare (TEVAR) și chirurgia clasică, abordul intervențional oferă pacienților noștri un risc mult mai scăzut de morbiditate și mortalitate, cu recuperare rapidă și susținerea unei mai bune calități a vieții.

Informații oferite de Dr. Rodica Niculescu, medic primar Cardiologie cu competențe în cardiologia invazivă și intervențională, șefa Laboratorului de Cardiologie Intervențională din Spitalul Clinic SANADOR

Bibliografie

1. Bhat DL. Cardiovascular Intervention: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Elsevier, 2015
2. Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS, Verter J, Yu ZF, Mitchell RS; Gore TAG Investigators. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Feb;133(2):369-77. doi: 10.1016/j.jtcvs.2006.07.040
3. Fairman RM, Tuchek JM, Lee WA, Kasirajan K, White R, Mehta M, Lyden S, Mukherjee D, Bavaria J; VALOR II Investigators,. Pivotal results for the Medtronic Valiant Thoracic Stent Graft System in the VALOR II trial. J Vasc Surg. 2012 Nov;56(5):1222-31.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2012.04.062

Acest material a fost creat la data de 29 octombrie 2020.