Artroplastia de genunchi sau protezarea genunchiului este o intervenție chirurgicală prin care sunt înlocuite suprafețele articulare degenerate ale femurului și tibiei cu o proteză totală sau parțială (unicompartimentală) cu scopul de a ameliora durerea și impotența funcțională.

Indicații ale artroplastiei genunchiului

Cel mai frecvent diagnostic cu această indicație chirurgicală este gonartroza, dar există și alte situații ce pot necesita artroplastie de genunchi: artrita psoriazică, artrita reumatoidă, tumori etc.

Indicația chirurgicală de protezare a genunchiului se pune după epuizarea mijloacelor nechirurgicale: controlul activităților zilnice și al greutății, fizioterapie, kinetoterapie, glucozaminoglicani, infiltrații intraarticulare cu plasmă îmbogățită cu trombocite (PRP) sau acid hialuronic.

Artroplastia de genunchi poate fi totală sau parțială (unicompartimentală), iar componentele protetice se pot fixa cu ciment acrilic (proteze cimentate) sau press fit (fixare prinapăsare, pentru protezele necimentate), pot avea platou tibial fix sau mobil.

Pregătirea preoperatorie a artroplastiei de genunchi

Pacientul diagnosticat cu gonartroză pentru care există indicația chirurgicală de artroplastie de genunchi trebuie să efectueze un protocol preoperator. Acesta cuprinde efectuarea analizelor de sânge (hemoleucogramă, coagulogramă, transaminaze, glicemie etc.), exsudat nazofaringian, tamponament inghinal, sumar de urină și urocultură, consult stomatologic, consult cardiologic și preanestezic.

Nu este dovedită științific utilitatea kinetoterapiei preoperatorii, însă o bună pregătire psihică a pacientului, cu explicarea procedurii, a etapelor ulterioare, în ce constă și cât de importantă este recuperarea medicală postoperatorie este un factor esențial pentru obținerea cooperării complete a pacientului.

Intervenția chirurgicală

Pacientul este internat în spital cu o zi înainte de intervenția chirurgicală și, dacă totul decurge normal, va fi externat în a treia zi postoperator. Spitalizarea este, în medie, de 5 zile.

Abordul chirurgical este anterior, cu o incizie ce variază între 12–20 cm. Tipul de proteză (totală sau unicompartimentală) și modul de fixare a acesteia sunt stabilite de chirurgul ortoped în funcție de specificul fiecărui pacient.

În ultimul deceniu s-au dezvoltat chirurgia navigată, chirurgia robotică și a crescut utilizarea de instrumente specifice pacientului (blocurile de tăiere sunt confecționate pentru fiecare pacient în parte, după o reconstrucție 3D a examenului CT al genunchiului), însă aceste tehnologii avansate sunt folosite în special în cazurile dificile, cu deformări arhitecturale complexe ale genunchiului (pacienți cu fracturi vicios consolidate în antecedente, multiple intervenții la nivelul genunchiului).

Încă nu există un consens cu privire la utilizarea turnichetului și cu privire la protezarea rotulei. Sunt chirurgi care, în absența artrozei femuro-patelare, nu protezează rotula, ci practică o denervare a acesteia. De asemenea, sunt chirurgi care protezează rotula în 100% din cazuri, chiar și în absența artrozei la acest nivel. De asemenea, folosirea sau nu a unui dren aspirativ rămâne la latitudinea chirurgului.

În ultimii ani, a început să fie utilizat acidul tranexamic pentru aceste intervenții, ceea ce scade sângerarea și necesarul de transfuzie postoperator.

Evoluția postoperatorie

Dacă a fost folosit un dren aspirativ, acesta se îndepartează după 24 de ore.

Tratamentul antibiotic început înainte de incizie continua încă o zi postoperator.

Analgezia este asigurată prin anestezie peridurală cu injectare pe cateter, la care se pot adăuga bloc femural sau de canal adductor și infiltrarea părților moi pericapsulare cu bupivacaină înainte de terminarea intervenției.

Riscurile artroplastiei de genunchi

Artroplastia de genunchi este o intervenție chirurgicală majoră, ce are riscuri asociate.

Cea mai serioasă complicație este infecția, cu o frecvență sub 1%. Factorii de risc țin atât de pacient (imunodepresie, diabet, infecții locale în antecedente etc.), cât și de intervenția chirurgicală.

Tromboza venoasă profundă este cea mai frecventă complicație, apărând în aproximativ 15% din cazuri, însă este simptomatică la doar 2% din pacienți. Pentru prevenirea trombozei venoase profunde, se administrează heparină cu greutate moleculara mica timp de minimum 14 zile, cu ajustarea dozei în funcție de factorii de risc ai pacientului.

Pot apărea leziuni nervoase sau vasculare în aproximativ 1% din cazuri.

Lista complicațiilor mai cuprinde: instabilitate, fracturi periprotetice, fracturi de rotulă, redoare articulară, persistența durerilor.

Complicația la distanță este reprezentată de decimentarea componentelor protetice.

Recuperarea postoperatorie

Pacientul reia mersul cu cârje sau cadru de mers, cu sprijin parțial pe membrul pelvin operat, în ziua a doua postoperator.

La analgezia multimodală se adaugă crioterapia, pentru a controla nivelul durerilor postoperator.

Kinetoterapeutul se va ocupa de creșterea mobilității și a tonusului muscular al pacientului, controlul cvadricepsului, exerciții pentru prevenirea trombozei venoase profunde.

Ablația firelor de sutură se face la 14 zile postoperator.

Controalele postoperatorii se efectuează la 14 zile, 6 săptămâni, 6 luni, 1 an și apoi anual. Acestea constau într-un examen clinic și o radiografie de control.

Primele 12 săptămâni postoperator sunt foarte importante pentru obținerea unui rezultat foarte bun. Pacientul trebuie să urmeze cu strictețe protocolul de recuperare și să lucreze atât singur, cât și împreună cu kinetoterapeutul.

În general, la 6 săptămâni, pacienții pot relua lucrul, condusul autoturismului și pot călători.

Se consideră ca la 3 luni se pot relua majoritatea activităților, dar sunt necesare 6–12 luni pentru a se atinge maximul funcțional postoperator.

Concluzii

Artroplastia de genunchi este una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale, cu o frecvență ce crește anual și cu o rată de succes de aproximativ 90%.

După epuizarea mijloacelor nechirurgicale (scădere în greutate, controlul activităților zilnice și a celor sportive, fizioterapie, infiltrații intraarticulare etc.), artroplastia de genunchi rămâne soluția pentru pacienții a căror calitate a vieții este scăzută din cauza durerilor și a impotenței funcționale.

La momentul actual, protocoalele preoperatorii, implanturile de ultimă generație, sălile de operație moderne (cu flux laminar), tehnologiile moderne (navigație, chirurgie robotică, instrumente specifice pacientului) pentru cazurile deosebite, împreună cu mijloacele moderne de prevenție a complicațiilor fac ca rata de reușită a acestor intervenții să fie mai mare de 90%.

Informații oferite de Dr. Liviu Ojoga, medic primar Ortopedie și Traumatologie cu competență în chirurgia artroscopică, șeful Secției Ortopedie-Traumatologie din Spitalul Clinic SANADOR.