LABORATORUL DE CATETERISM CARDIAC ȘI LABORATORUL DE ELECTROFIZIOLOGIE
03. cardiologie interventionala
Inclusiv proceduri hibride impreuna cu colegii cardiologi interventionali
02. CCV
PROGRAM 24/24, 7/7, DISCOUNT PE PERIOADA NOPȚII
04. RMN 3 tesla
IRADIERE REDUSĂ, EXAMEN MAI PUȚIN DUREROS, SCURTAREA DURATEI PROCEDURII
04. Mamografie 3D
SIGURANȚĂ PENTRU MAMĂ ȘI COPIL
06. Nastere

Formular pre-inregistrare pacient

SPITALUL SANADOR-Formular Pre-Inregistrare Pacient

INFORMATII PACIENT

Nume Pacient (obligatoriu)

Prenume Pacient (obligatoriu)

CNP: (obligatoriu)

Data nasterii (obligatoriu)

Sex: (obligatoriu)

 Femeie Barbat

Stare Civila (obligatoriu)

 Casatorit Necasatorit Vaduv

Rasa

Religia

Limba vorbita (obligatoriu)

Informatii Internare

Data probabila a internarii (obligatoriu)

Tip ingrijire (obligatoriu):

 Spitalizare continua Spitalizare de zi Maternitate Chirurgie Medicala Pediatrie Ambulatoriu (Consultatii,Explorari functionale,etc)

Motivul Internarii (obligatoriu):

Consultatie pre-anestezie (obligatoriu):

 Da Nu

Nume medic curant (obligatoriu)

Prenume medic curant (obligatoriu)

Adresa pacient:

Strada, numar, apartament (obligatoriu):

Oras (obligatoriu):

Judet (obligatoriu):

Cod Postal:

Telefon Acasa:

Telefon Serviciu

Telefon Mobil (obligatoriu):

Adresa Temporara

Strada, numar, apartament (obligatoriu):

Oras (obligatoriu):

Judet (obligatoriu):

Cod Postal:

Angajator pacient:

Companie (obligatoriu):

Adresa angajator (Str, Nr, Apt,)

Oras (obligatoriu):

Judet (obligatoriu):

Cod Postal:

Telefon Angajator:

Ocupatie pacient (obligatoriu):

Statut angajat (obligatoriu):

 Somer Norma intreaga Norma Redusa Student Pensionar De la data:

Nume persoana de contact in caz de Urgenta (obligatoriu):

Tipul relatiei (obligatoriu):

Telefon acasa persoana contact:

Telefon mobil persoana contact (obligatoriu):

Doriti sa primiti un card Sanador?
 Da Nu

Acord inregistrare date personale:
 Da Nu

Acord primire informatii despre Sanador:
 Da Nu

Garantor

Persoana responsabila pentru achitarea facturii

Nume:

Prenume:

Initiala:

Tipul relatiei:

Data nasterii

Sex:

 Femeie Barbat

Stare Civila:

CNP:

Adresa garantor

Strada, Numar, Apartament

Oras (obligatoriu):

Judet (obligatoriu):

Cod Postal:

Telefon acasa:

Telefon serviciu:

Telefon mobil:

Angajator garantor

Nume Angajator:

Angajator adresa (str, nr, apt):

Oras:

Judet

Cod Postal:

Telefon angajator:

Ocupatie garantor:

Statut angajat:

 Somer Norma intreaga Norma redusa Student Pensionar de la data

Informatii Asigurator privat

Numele companiei de asigurari:

Numele asiguratului asa cum apare pe card sau in document:

Adresa de facturare polita de asigurare (Str, Nr):

Oras:

Judet:

Cod Postal:

Telefon:

Polita nr.:

Data emitere polita:

Data expirare polita:

Incarca copie B.I/C.I: