Tromboembolismul venos

Tromboembolismul pulmonar este principala cauză de deces la pacienții peste 65 ani spitalizați și la gravide și, totodată, al treilea cel mai frecvent tip de patologie cardiovasculară, după episoadele ischemice coronariene acute și accidentele vasculare cerebrale.

La rândul său, tromboza venoasă profundă este o complicație majoră la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale în sfera abdominală sau ortopedică, în patologia oncologică sau în alte boli cronice. Tratată necorespunzător, tromboza venoasă profundă se poate complica cu tromboembolie pulmonară. Din această cauză, cele două entități patologice se pot grupa, putând fi considerate părți ale aceluiași proces: tromboembolismul venos.

Incidența tromboembolismului venos

Incidența reală a tromboembolismului venos este cu siguranță subestimată. Cauzele pentru care unele cazuri nu sunt corect diagnosticate includ:

• diagnosticul clinic dificil;
• acuratețea slabă a testelor utilizate pentru diagnostic;
• faptul că datele referitoare la incidența tromboembolismului pulmonar au la bază loturi și metode de diagnostic diferite;
• managementul bolii este realizat de medici din specialități diferite: cardiologi, pneumologi, interniști și chirurgi vasculari.

În fapt, sunt autori care consideră că incidența  bolii ar fi de 10 ori mai mare decât cea raportată în studiile clinice, pe baza certificatelor de deces sau a rezultatelor autopsiei. Astfel, se estimează că a tromboembolismul venos ar avea o incidență de 1/1.000 persoane pe an, cu o rată a mortalității prin tromboembolism pulmonar de 10–15% din totalul cazurilor cu tromboembolism venos. Aproximativ 50% din pacienții cu tromboză venoasă pelvină (de vene iliace) sau de coapsă prezintă tromboembolism pulmonar, care, de obicei, este asimptomatic. În mod similar, 70% din pacienții cu tromboembolism pulmonar prezintă tromboză venoasă profundă, dar din aceștia doar 20–35% au manifestări clinice evidente.

Cauzele tromboembolismului venos

Tromboza venoasă are cauze genetice și dobândite, dintre care primele sunt legate de stază sau hipercoagulabilitate și cele din urmă se referă aproape invariabil la hipercoagulabilitate.

Cauzele genetice de tromboză includ deficiențele inhibitorilor coagulării naturale (deficiențe de antitrombină, proteină C și ale cofactorului său proteina S, factorul V Leiden, protrombina 20210A), precum și grupul sanguin (persoanele cu grupele sanguine non-O au un risc de tromboză de 2–4 ori mai mare decât cele cu sânge de grup O, fapt cunoscut încă din anii ’60 ai secolului trecut.

Alte anomalii plasmatice asociate cu risc crescut de tromboză venoasă sunt trombocitoza, hiperhomocisteinemia, nivelurile ridicate de factori de coagulare (tulburările de coagulare) – în special de factori VIII, IX și XI, de protrombină și fibrinogen – și nivelul factorilor fibrinolitici.

Mai multe cauze dobândite de tromboză venoasă au fost recunoscute cu mult timp în urmă: imobilizarea, chirurgia, traumatismele, mulajele de ghips, sarcina, perioada post-partum, neoplaziile și hormonii feminini, călătoria pe distanțe lungi (primele cazuri de tromboză venoasă după călătoria cu avionul au fost raportate în anii ’50 ai secolului trecut, stilul de viață (angajarea în exerciții fizice, în general, reduce riscul de tromboză venoasă). Studii recente au demonstrat că riscul de tromboză venoasă este crescut pentru fumători, de 2–3 ori comparativ cu nefumătorii.

Prezentarea clinică

Semne și simptome de tromboză venoasă profundă

Durerea și sensibilitatea gambei sau coapsei sunt simptomele cele mai frecvente la pacienții cu tromboză venoasă profundă. Durerea nu este caracteristică și variază de la o senzație dureroasă până la crampe, la o durere ascuțită sau de la ușoară până la severă.

Semnul Homans pozitiv (durere la nivelul gambei la dorsiflexia forțată a piciorului) se presupunea a fi specific pentru prezența trombozei venoase profunde. Totuși, dintre toți pacienții cu tromboză venoasă profundă simptomatică, doar aproximativ 30–40% au semnul Homans pozitiv.

Edemul, care apare de obicei distal de locul de obstrucție și poate fi nedureros, și distensia venoasă sunt alte semne frecvent observate la examenul fizic.

Phlegmasia alba dolens și phlegmasia cerulea dolens sunt complicații rare ale trombozei venoase.

Sindromul post-trombotic complică tabloul clinic al pacienților care au avut tromboză venoasă profundă în antecedente și se manifestă prin dureri, însoțite de edem al membrului inferior afectat, precum și de prurit ori parestezii. În forma severă a acestui sindrom, pot fi întâlnite chiar și ulcerații venoase.

Prezentarea clinică a tromboembolismului pulmonar

Simptomele emboliei pulmonare pot varia foarte mult, în funcție de mărimea cheagului, gradul de obstrucție al patului vascular pulmonar și starea generală a pacientului, în special în prezența sau absența bolilor pulmonare sau a unor boli cardiace subiacente.

Durerea toracică (disconfortul precordial) este unul dintre cele mai frecvente acuze pentru care pacienții solicită asistență medicală și aproximativ 70% din pacienții cu embolie pulmonară au confirmat acest simptom la prezentare.

Dispneea poate fi definită ca experiența subiectivă a unei respirații îngreunate și reprezintă simptomul cel mai frecvent la pacienții suspecți de embolie pulmonară acută.

Tusea este un mecanism de apărare esențial pentru a proteja căile respiratorii de efectele potențial dăunătoare ale substanțelor nocive inhalate și pentru a curăța căile respiratorii de secrețiile reținute.

Colapsul circulator sugerează embolie pulmonară masivă, dar acest lucru nu este neapărat valabil la toți pacienții.

Teste diagnostice în tromboembolismul venos

Mai multe teste de referință de diagnosticare sunt adesea efectuate la pacienții care se prezintă cu unul sau mai multe simptome toracice, înainte de a iniția o strategie de management specifică pentru embolie pulmonară. Acestea includ măsurarea parametrilor de laborator pentru infecție, cum ar fi proteina C-reactivă (CRP) și leucograma și, de asemenea, o analiză a gazelor arteriale, o electrocardiogramă (ECG) și o radiografie pulmonară.

Ecografia trombozei venoase profunde a devenit principalul instrument pentru diagnosticarea pacienților cu tromboză venoasă profundă suspectată clinic. Există un consens general că fezabilitatea ecografiei la nivelul venelor proximale ale membrelor inferioare este excelentă. În evoluția bolii tromboembolice venoase, este foarte utilă documentarea ecografică venoasă a membrului inferior după 3 sau 6 luni sau în orice alt moment în care medicul consideră boala ca fiind stabilă și cronică.

D-dimerii plasmatici. Mici cantități de D-dimeri sunt detectabile în plasmă la persoanele sănătoase. Cu toate acestea, concentrația D-dimerilor în sânge este crescută în toate condițiile asociate tromboembolismului venos. Valoarea predictivă pozitivă crește pe măsură ce nivelurile D-dimerilor cresc progresiv peste pragul ales, dar clinicienii ar trebui să manifeste reticență în pronunțarea diagnosticului exclusiv pe baza unui rezultat pozitiv al acestui test.

Tomografia computerizată și angiografia pulmonară CT (CTPA). În ultimele două decenii, tomografia computerizată a evoluat de la o procedură promițătoare la procedura de elecție pentru diagnosticul tromboembolismului venos. Cu tehnologia actuală, CT a înlocuit angiografia pulmonară invazivă ca „standard de aur”. CTPA oferă dovezi fiabile ale emboliei pulmonare și ale altor boli pulmonare, dar popularitatea sa a condus la o utilizare excesivă, impunând găsirea de strategii pentru un triaj mai bun și pentru diminuarea dozei de radiație.

În prezent, angiografia pulmonară este rezervată pentru puținii pacienți la care intervențiile chirurgicale sunt luate în considerare și la cei cu o probabilitate clinică ridicată de embolie pulmonară și rezultate neconcludente ale altor teste de diagnostic. Ecocardiografia transtoracică permite determinarea presiunii pulmonare arteriale non-invazive, a volumului ventriculului drept și a parametrilor funcționali și astfel evaluează consecințele hemodinamice ale unei embolii pulmonare. Ecocardiografia este un foarte important instrument de diagnostic non-invaziv la pacienții cu suspiciune de hipertensiune pulmonară și poate juca un rol semnificativ la pacienții cu suspiciune de embolie pulmonară selectați. Ecocardiografiile transtoracică sau transesofagiană la pacienții selectați pot distinge pacienții cu sau fără insuficiență hemodinamică. Ecocardiografia permite stratificarea rapidă a riscului și ghidează terapia la mulți pacienți.

Tratamentul tromboembolismului venos

Obiectivele tratamentului

La pacienții cu tromboză venoasă profundă, obiectivele terapeutice sunt:

• Prevenirea morții prin embolie pulmonară;
• Ameliorarea simptomelor la nivelul membrului inferior afectat;
• Prevenirea morbidității prin tromboză venoasă profundă sau tromboembolism recurent;
• Prevenirea sindromului posttrombotic sau minimizarea simptomelor sindromului posttrombotic.

Tratamentul inițial al tromboembolismului venos

Terapia anticoagulantă este tratamentul inițial de elecție pentru majoritatea pacienților cu tromboză venoasă profundă simptomatică. Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de sângerările intracraniene, sângerarea activă severă, chirurgie recentă în sfera neurologică sau hipertensiune arterială malignă. Contraindicațiile relative includ istoricul chirurgical major recent, sângerare gastrointestinală activă, insuficiență renală acută sau insuficiență hepatică severă sau trombocitopenie.

Administrarea inițială a heparinei i.v. continuu a reprezentat standardul de tratament al trombozei venoase profunde în perioada 1960–1990. Ulterior, utilizarea în 1–2 prize zilnice a heparinelor cu masă moleculară mică s-a dovedit a avea efect similar heparinei în perfuzie continuă.

Tratamentul inițial cu heparine sau cu heparine cu masă moleculară mică trebuie continuat cel puțin 5 zile, de preferat 7–10 zile.

Terapia trombolitică, în tromboza venoasă profundă, se limitează la cazurile cu tromboză acută masivă proximală (de exemplu, phlegmasia cerulea dolens cu gangrenă venoasă iminentă).

Inserarea unui filtru pe vena cavă inferioară este rezervată pacienților cu tromboză venoasă profundă acută care au contraindicație de tratament anticoagulant, dar și în rarele cazuri de pacienți cu recurență a tromboembolismului venos, în condițiile unui tratament anticoagulant adecvat.

Tratamentul pe termen lung al tromboembolismului venos

Tratamentul anticoagulant pe termen lung este necesar pentru prevenirea extensiei trombozei simptomatice și recurența evenimentelor tromboembolice. Cele mai utilizate substanțe în acest scop au fost antagoniștii vitaminei K, de tipul acenocumarolului sau warfarinei, înlocuiți treptat, în ultimii 10 ani, cu anticoagulantele orale directe.

Antagoniștii vitaminei K. Ajustarea dozei de anticoagulant oral se face pentru menținerea unui INR de 2,5 pe toată durata terapiei. Durata adecvată a tratamentului cu anticoagulante orale pentru tromboembolismul venos a fost evaluată în multe studii clinice. Tratamentul extins pe o durată de 3–6 luni conduce la o rată redusă a recurențelor trombozei venoase profunde pentru următorii 1–2 ani (incidență anuală de 3%).

Heparinele cu masa moleculară mică. Studiile au indicat că tratamentul pe termen lung cu administrare subcutanată de heparine cu masa moleculară mică este la fel de eficient ca (în cazul neoplasmelor, chiar mai eficient decât) tratamentul oral cu anti-vitamine K, administrate pentru INR între 2–3.

Anticoagulantele orale directe. Aceste anticoagulante, care acționează direct pe enzimele țintă ale coagulării (trombina sau factorul Xa) au înlocuit treptat antagoniștii vitaminei K și heparinele cu masa moleculară mică. Cele mai utilizate sunt dabigatranul (inhibitor direct al trombinei), rivaroxabanul și apixabanul (inhibitori direcți ai factorului Xa). Avantajele potențiale ale acestor medicamente includ:

• Pot fi administrate o dată sau de două ori /zi, fără monitorizarea activității anticoagulante;
• Au puține interacțiuni medicamentoase;
• Datorită debutului precoce al acțiunii anticoagulante, pot înlocui terapia injectabilă.

Efectele adverse ale terapiei anticoagulante

Sângerarea este cel mai frecvent efect advers al terapiei anticoagulante și poate fi clasificată în majoră și minoră, după criteriile standardizate internaționale.

Trombocitopenia poate fi indusă atât de heparină, cât și de heparinele cu masa moleculară mică.

Osteoporoza indusă de heparinăpoate apărea ca rezultat al tratamentului pe termen lung cu heparină sau cu heparine cu masa moleculară mică.

Hepatotoxicitatea. Heparina sau heparinele cu masa moleculară mică pot produce creșteri ale nivelului plasmatic al transaminazelor, de regulă fără răsunet clinic și cu normalizarea valorilor după întreruperea terapiei.

Terapia compresivă în profilaxia și tratamentul tromboembolismului venos

Terapia compresivă este recunoscută ca tratament eficient în gestionarea bolii limfatice și venoase.

Nivelurile de compresie care s-au dovedit eficace în diferite experimente sunt situate în intervalul 5–10 mm Hg și peste 120 mm Hg. Este crucial să se diferențieze între presiunea continuă și intermitentă. Ciorapii Light (10–15 mmHg) au dovedit efecte benefice prin reducerea formării de edeme după ortostatism prelungit și o creștere a vitezei fluxului de sânge venos în decubit dorsal. Ei pot fi folosiți și la păstrarea în loc a pansamentelor locale pentru ulcer trofic.

În poziție verticală, presiunile mai mari au fost mai eficiente în ceea ce privește reducerea diametrului venos, scăderea refluxului venos și ameliorarea funcției pompei venoase, la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Comprimarea intermitentă nu numai că îmbunătățește fluxul arterial și microcirculația, dar are, de asemenea efecte profunde cu privire la eliberarea de mediatori antiinflamatori, vasoactivi și anticoagulanți.

Informații oferite de Dr. Ionuț Bogdan Munteanu, medic primar Chirurgie vasculară și medic specialist chirurgie cardiacă și a vaselor mari la Spitalul Clinic SANADOR.