Polisomnografia – pregătirea pacientului, indicații, tehnologie

Polisomnografia: Ce este și când este recomandată

Ce este polisomnografia?

Polisomnografia (PSG) este o investigație complexă, utilă în diagnosticul tulburărilor de somn, printre care sindromul de apnee în somn. Prin integrarea istoricului pacientului și a unor teste suplimentare, poate diagnostica, de asemenea, narcolepsia, tulburările de mișcare în somn și anumite categorii de boli încadrate ca parasomnii (somnambulismul, teroarea în somn etc.).

PSG se efectuează în general sub supraveghere medicală, într-un laborator de somn. Pacientul doarme conectat la numeroși senzori care monitorizează multiple activități fiziologice ale organismului.

• 
  În Spitalul Clinic SANADOR polisomnografia se efectuează conform recomandărilor ghidurilor internaționale.

Care sunt indicațiile polisomnografiei?

Cea mai importantă indicație de polisomnografie o reprezintă sindromul de apnee în somn, forma obstructivă (SASO). SASO reprezintă o patologie din ce în ce mai frecvent întâlnită în populație, prevalența acestei patologii fiind în directă relație cu prevalența în creștere a obezității (obezitatea fiind principalul factor de risc pentru SASO).

Altă indicație frecventă pentru PSG reprezintă titrarea presiunii necesare pentru a corecta SASO deja diagnosticat. Pe langă monitorizarea specifică PSG se adaugă un dispozitiv care generează un flux de aer cu presiune pozitivă, ce va fi administrat pacientului prin intermediul unei măsti. Presiunea cu care funcționează acest dispozitiv va fi ajustată manual de către un operator, sau poate fi folosit un dispozitiv automat care modifică presiunea în funcție de eventimentele respiratorii pe care le sesizează când pacientul doarme.

• 
  Polisomnograful Alice 6, produs de Philips Respironics, este un PSG de ultimă generație, capabil să monitorizeze toți parametrii recomandați.

PSG se mai poate indica și în următoarele condiții:

• pacient cunoscut cu SASO, care folosește corespunzător dispozitivul indicat cu presiune pozitivă, dar rămâne simptomatic (somnolent, obosit în timpul zilei, persistă pauzele de respirat în timpul somnului);
• pacient cunoscut cu SASO, care folosește dispozitive orale pentru corectarea SASO. Înregistrarea PSG în acest context are rolul a verifica eficiența acestor dispozitive;
• pacient cu boli cardiopulmonare în stadii avansate, care sunt suspecți de sindrom de apnee în somn central;
• pacienți obezi cu SASO cunoscut, după o intervenție chirugicală care are ca scop și corectarea SASO (ex. chirurgie bariatrică).
• evaluarea pacientului cu patologie complexă: sindrom de apnee în somn central, respirație de tip Cheyne-Stokes, hipoventilație (sindrom de obezitate-hipoventilație, boli toracice restrictive – cifoscolioză severă sau hipoventilație întâlnită în boli neuromusculare), miscări periodice ale membrelor în somn, parasomnii, tulburări de somn legate de stadiul REM.

Dacă necesită diagnosticul diferențial cu epilepsia nocturnă se poate folosi EEG extinsă atașată dispozitivului de tip PSG; în acest context, este importantă colaborarea dintre un medic somnolog și neurolog.

În schimb, nu există contraindicații pentru o astfel de înregistrare. Totuși, pacientul ar trebui să fie stabil din punct de vedere medical, deoarece, chiar dacă este o înregistrare supravegheată, de obicei personalul medical care efectuează supravegherea nu va fi disponibil imediat. Pentru pacienții cu boli neuromusculare (ex. distrofii musculare, SLA, leziuni medulare), pot fi necesare pregătiri anterior internării pacientului.

Pacienții cu infecții acute de căi aeriene superioare, care tușesc excesiv sau au congestie nazală importantă, ar trebui reprogramați, deoarece simptomele pot altera calitatea înregistrării.

Complicațiile PSG sunt extrem de rare și se datorează în principal iritației locale date de adezivul folosit pentru fixarea senzorilor. Disconfortul pacientului dat de prezența senzorilor și dormitul într-un salon supravegheat este de așteptat și poate fi ameliorat prin explicarea în detaliu a beneficiilor PSG.

Când și cum ajunge un pacient să efectueze o polisomnografie? Există semne de alarmă?

“Simptomele de alarmă” sunt tocmai cele care ridică suspiciunea de sindrom de apnee în somn. Respectiv, prezența sforăitului zgomotos, a pauzelor de respirat în timpul somnului, a senzației de somn neodihnitor sau a somnolenței diurne excesive ar trebui să determine pacientul să caute ajutor medical și să primească recomandarea pentru o astfel de înregistrare.

Alte motive pentru care un pacient ar trebui să primească indicația de polisomnografie sunt pacienții obezi care se evaluează în vederea intervenției de chirurgie bariatrică, pacienți obezi cu hipertensiune arterială rezistentă la tratament sau care prezintă un profil non-deeper în cadrul unei monitorizări ambulatorii ale tensiunii arteriale (respectiv, pacienți care prezintă în mod paradoxal o creștere a valorilor tensiunii arteriale în timpul nopții).

Care sunt pașii investigației

Cum se realizează această investigație? Exista o pregătire de care pacientul trebuie să țină cont?

Pregătirea pentru PSG constă în evitarea consumului de alcool și cafea anterior înregistrării. Cosumul de alcool poate agrava SASO și poate modifica structura somnului, iar consumul de cafea va perturba somnul și poate contribui la insomnie în noaptea înregistrării. În schimb, pacienții trebuie să primească medicația obișnuită în noaptea înregistrării, inclusiv medicamentele pentru somn.

Anterior PSG, pacientul trebuie evaluat de către un medic somnolog pentru înregistrarea corectă a istoricului medical. Camera în care se efectuează PSG trebuie să fie una liniștită, care să ofere condițiile unui somn de calitate, inclusiv prezența unei băi. De asemenea, camera este dotată cu o cameră video, pentru a putea supraveghea pacientul fără a intra în camera acestuia. În timpul PSG, pacientul este conectat la o multitudine de senzori, care monitorizează frecvența cardiacă, saturația în oxigen, prezența sforăitului, mișcările respiratorii etc. Acești senzori trimit semnalele către un computer care permite ulterior interpretarea acestora de către medicul somnolog.

Ce alte tipuri de studii de somn există?

Polisomnografia reprezintă înregistrarea cea mai complexă, de referință, care stabilește cel mai exact severitatea SASO, și este singurul studiu de somn care poate diagnostica și alte patologii ale somnului. Pacienții cu suspiciunea crescută de sindrom de apnee în somn pot efectua și studii de somn mai puțin complexe, dar și mai puțin sensibile și specifice, printre care poligrafia sau chiar oximetria nocturnă. Tipul de înregistrare recomandat ar trebui evaluat de către un medic somnolog.

La pacienții suspecți de narcolepsie se poate efectua o PSG specială, numită Multiple sleep latency test. Aceasta constă într-o înregistrare standard PSG, nocturnă, ulterior, în dimineața următoare, pacientul rămâne în laboratorul de somn și va fi rugat să încerce să adormă de câteva ori și se va monitoriza cât de repede pacientul va adomi.

Polisomnografia se poate efectua și în timpul zilei pentru pacienții care stau treji noaptea și dorm ziua, de exemplu cei care lucrează în ture.

Ce indicatori urmărește medicul în timpul investigației / la interpretarea datelor?

În timpul înregistrării, se monitorizează următorii parametri:

• stadiile de somn. Acestea sunt identificate utilizand informatiile provenite din electroencefalograma (EEG), miscarile oculare si electromiografia submentoniera. PSG standard foloseste EEG din regiunile frontale, centrale si occipitale ale creierului.
• efortul respirator. Cel mai adesea, acesta este apreciat utilizand niste centuri care se monteaza la nivel abdominal si toracal. Se pot folosi si metode mai invazive, cum ar fi manometria esofagiana, pletismografia respiratorie inductiva sau electromiografia diafragmatica sau intercostala. Prezenta sau absenta efortului respirator in timpul perioadelor de absenta a fluxului respirator definesc apneile obstructive sau centrale.
• fluxul nazal. PSG poate identifica fluxul nazal prin 2 metode. Prima, folosind niste canule nazale, se identifica fluxul de aer de la nivel nazal. A doua, folosind un termistor, se poate detecta inclusiv fluxul de aer de la nivel oral. Termistorul sesizeaza diferenta de temperatura dintre aerul inspirat (mai rece) si aerul expirat (mai cald).
• sforaitul – se identifica folosind un microfon
• saturatia in oxigen se dectecteaza folosind un puls-oximetru
• electrocardiograma – poate identifica tulburari de ritm sau de conducere
• pozitia corpului este important a fi monitorizata pentru ca o parte din patologii apar doar in anumite pozitii de somn
• miscarile membrelor, folosind electromiografia muschilor tibiali anterior.
• monitorizarea video este importanta deoarece se pot observa miscari anormale in somn, care pot fi diagnostice pentru pentru anumite parasomnii
• CO2 din aerul expirat (senzor optional). Identificarea variatiilor CO2 in timpul noptii este utila pentru identificarea hipoventilatiei in somn (obezitate hipoventilatie, boli neuromusculare, boli toracice restrictive). Se poate folosi un senzor care identifica variatia CO2 din aerul expirat (end-tidal CO2) sau un senzor cutanat (monitorizare CO2 transcutanata).

Pentru interpretarea unei PSG, medicul somnolog evalueaza cel putin urmatorii parametrii:

• Timpul total al înregistrării;
• Timpul total de somn – reprezintă timpul cât a dormit efectiv pacientul. Este important de cuantificat și proporția stadiilor de somn (N1, N2, N3, REM);
• Eficiența somnului – raportul dintre timpul total de somn și timpul total de înregistrare;
• Latența somnului – timpul de la închiderea luminilor și adormirea efectivă;
• Microtrezirile – creșterea paradoxală a activității creierului în timpul perioadelor de somn;
• Apneile – reprezintă absența fluxului de aer la nivel nazal și oral. Pot fi clasificate în obstructive, centrale sau mixte, în funcție de prezența sau absența efortului respirator;
• Hipopneile - reprezintă diminuarea fluxului de aer la nivel nazal și oral, însoțite de microtrezire sau desaturare.

Care este impactul afecțiunilor somnului asupra sănătății?

Un somn de calitate slabă va determina creșterea activității sistemului nervos simpatic și a axei hipotalamus-hipofiză-glandă suprarenală, efecte metabolice, modificări ale ritmului circadian și efecte proinflamatorii.

Pe termen scurt, tulburările de somn determină reducerea calității vieții, tulburări de dispoziție și stres emoțional, deficite de memorie, cogniție și performanță.

Pe termen lung, pot apărea complicații cardiovasculare și metabolice, printre care hipertensiune arterială, dislipidemie, boli cardiovasculare severe, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2. Mortalitatea de toate cauzele la bărbați este crescută la cei cu tulburări de somn.

Polisomnografia la SANADOR

Ce echipamente sunt folosite în SANADOR pentru investigațiile de polisomnografie?

În Spitalul Clinic SANADOR se poate efectua polisomnografia conform recomandărilor ghidurilor internaționale. Această înregistrare se efectuează într-o rezervă situată în cadrul Secției de Medicină Internă. Camera este dotată cu baie, un pat confortabil, iar pacientul dispune de un buton de alarmă cu ajutorul căruia poate solicita cu ușurință ajutorul personalului medical. Polisomnograful utilizat este Alice 6, produs de Philips Respironics. Este un PSG de ultimă generație, capabil să monitorizeze toți parametrii recomandați. Înregistrarea PSG se efectuează sub monitorizare video, astfel încât se pot diagnostica un spectru larg de patologii care pot apărea în somn.

Montajul senzorilor PSG și interpretarea PSG se face de către medicul somnolog, iar supravegherea pacientului se face de către un asistent medical.

Informatiile din acest interviu au fost oferite de Dr. Valentin Coșei, medic specialist Pneumologie, colaborator Spitalul Clinic SANADOR.